用实例说话转移性肾癌减瘤手术联合索拉

为推进我国泌尿肿瘤领域临床诊疗交流与进步，北京健康促进会携手CCMTV泌尿频道进行优秀泌尿肿瘤病例展示。通过真实的临床病例回顾和探索泌尿肿瘤的诊治经验，为泌尿肿瘤患者带来希望，延续生命的感动。

病例分享专家：聂志勇医院

病例点评专家一：邱建新医院

病例点评专家二：杨晓剑医院

■聂志勇

医院泌尿外科副主任医师

目前担任中国医师协会陕西省医师协会泌尿外科专业委员会委员

病例分享

基本情况

患者男性，59岁，年6月因“发现左侧肾癌2年，血尿1月”入院。患者在年8月行腹部CT提示：左肾癌并左侧肾静脉癌栓。肺CT提示双肺转移。为明确诊断行穿刺活检，病理结果提示肾透明细胞癌，之后患者接受4次介入栓塞化疗（IL-2、IFN、5-FU）。后因化疗副作用于年3月中断治疗。年6月患者出现无痛性全程肉眼血尿伴暗红色血块，遂再次就诊。腹部CT（-6）提示：左肾巨大占位性病变，局部与胰尾分界不清；左肾静脉、下腔静脉、左侧精索静脉、肝右静脉及奇静脉内多发癌栓形成；前上腹壁结节，考虑转移瘤。胸部CT（-6）提示：双肺多发转移瘤。

查体：贫血貌，KPS：70分。左上腹腹壁可触及一直径约2.5cm肿块，质硬、活动度差。实验室检查：Hb80g/L、Cr.9umol/L、NEUT2.68*10?/L、PLT*10?/L。

诊断：

1、左肾透明细胞癌（T4N1M1）

2、下腔静脉癌栓（Ⅲ级）

3、双肺多发转移瘤

4、左上腹腹壁转移瘤

入院影像检查结果

CT显示左肾巨大占位性病变，局部与胰尾分界不清

肝右静脉和奇静脉内多发癌栓形成

前上腹壁结节，考虑转移瘤

双肺多发转移瘤

治疗

（一）全麻下行经腹左肾切除、下腔静脉癌栓取出、左上腹腹壁肿物切除术。

术后病理示：透明细胞性肾细胞癌，左上腹壁下包块及下腔静脉癌栓均查见癌组织。

（二）术后靶向治疗：索拉非尼mgBID。

复查

双肺多发转移瘤（-5，术前）

双肺多发转移瘤较前减少，部分缩小（-10，治疗后5个月）

腹腔情况

左肾巨大占位性病变，左肾静脉、下腔静脉、左侧精索静脉、肝右静脉及奇静脉内多发癌栓形成（-5，术前）

前上腹壁结节未见显示，腹腔内肿大淋巴结较前有所减少（-10，治疗后5个月）

CT（-3）：双肺多发结节较前缩小，部分显示不清

CT（-3）：左肾区软组织影较前略缩小，腹腔及腹膜后肿大淋巴结较前有所缩小

不良反应

用药第三周出现双手脱皮，虎口、拇食中指疼痛，手指弯曲困难。经减量（mg，qd）及对症治疗一周后症状逐渐减轻。

新的情况

年12月，出现痰中带血，胸部CT提示：双肺多发渗出影；

年1月，PET-CT检查发现右肾上腺转移灶。

疗效评估

晚期肾癌患者，既往接受化学治疗，中断治疗后疾病进展：静脉癌栓、双肺多发转移、腹壁转移。治疗方案采用姑息性减瘤手术+索拉非尼靶向治疗，术后肿瘤控制较好，肿瘤稳定2年余，肺转移灶及转移淋巴结均有所减小。但在接受索拉非尼治疗32个月后，患者出现肾上腺转移，提示肿瘤有进展，需要新的治疗方案。

病例点评

■邱建新

医院泌尿外科副主任医师

副教授硕士研究生导师

医院学会泌尿外科专业委员会委员

中国医疗保健际交流促进会泌尿健康促进分会委员

中国医师协会陕西省医师协会泌尿外科专业委员会常务委员兼总干事长

中华医学会陕西省医学会泌尿外科分委员会委员

陕西省医学会男科专业分委员会委员

西安市医学会泌尿外科分委员会常委

陕西省抗癌协会泌尿外科分委员会常委

陕西省医学会激光医学分会委员

陕西省康复医学会腹部外科康复专业委员会委员

中国人民解放军泌尿外科专业委员会前列腺疾病学组委员

国际泌尿外科委员

自年索拉非尼获批应用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗以来，转移性肾癌进到靶向治疗时代，晚期肾癌患者得到了肿瘤控制和总生存期大大延长的获益，索拉非尼也成为各大指南推荐的治疗方案。NCCN指南（V2）指出：由于索拉非尼在亚洲人群中有良好的临床获益和安全性，在亚洲国家仍是一线推荐。

本病例患者5年前发现有肾癌伴有下腔静脉癌栓，接受细胞因子治疗及化疗，后患者因不能耐受副作用中止了治疗，1年后肿瘤进展，出现肺转移、腹壁转移。针对此患者，采取的治疗方案是减瘤手术（经腹左肾切除+下腔静脉癌栓取出+腹壁包块切除术）联合靶向治疗（索拉非尼），取得了不错的治疗效果。术后复查也可以发现，肺转移灶及腹腔的转移淋巴结均有所缩小。在靶向治疗32个月后，才出现肾上腺转移，延长了患者的生存期。

本病例带给我们的提示意义包括：对晚期肾癌行减瘤手术，需要综合评估患者身体状况和肿瘤情况，是否带来患者生存期获益等因素。对于局部晚期伴有癌栓、转移瘤的患者，我们需要对晚期mRCC患者进行个体化的联合靶向药物综合治疗，使患者延长生存期和提高生活质量。

索拉非尼是中国第一个上市的用于晚期肾癌的分子靶向药物，使用广泛，医保形势下患者的可及性更高，不良反应相对较轻，患者容易耐受，因此，索拉非尼仍然是晚期肾癌患者值得信赖的药物。

■杨晓剑

医院泌尿外科副主任

副主任医师、副教授、硕士生导师

中华泌尿学会西安泌尿分会副主任委员

中华医学会陕西省泌尿外科学会委员

中华医学会陕西省男科学会常委

外科学会肾移植分会委员

这是一个晚期肾癌并发下腔静脉癌栓经过手术减瘤手术及术后辅助靶向治疗的病例。患者5年前发现有肾癌伴有下腔静脉癌栓，经过介入治疗及化疗后，于两年后出现双肺多发转移以及腹壁转移。可以考虑为IMDC高危的转移性肾癌。遂行减瘤手术后，辅助以索拉非尼靶向治疗。最后患者生存期延长了将近32个月。

关于减瘤手术国内外开展了一系列数据库的回顾性分析，发现先做减瘤术，再做靶向治疗，能够使患者获益，但也有争议。因为一直缺乏三期临床研究的证据。

CARMENA研究是一个前瞻性多中心随机对照三期非劣效临床研究，结果显示靶向药物治疗晚期肾癌的疗效不劣于接受减瘤术的病人。研究结果出来后引起了巨大的争议。年ASCO上报道的另一项CARMENA研究的探索性分析，利用IMDC对患者进行了重新分类。研究发现减瘤术在1个危险因素或1个转移灶患者的OS获益更显著。

本病例主要针对晚期肾癌是否行减瘤手术，患者生存期是否获益这些问题用真实的案例进行阐述，是一个很有意义，值得探讨的病例。个人认为，我们需要对晚期mRCC患者进行更精准地分层讨论。结合患者的具体情况，为其提供个体化的综合治疗策略，使患者在延长生存期和提高生活质量中获益最大化是晚期肾癌最理想的治疗模式。