值得收藏10种ldquo肾髓质

肾髓质由多个肾锥体构成，位于肾皮质及肾窦之间，肾锥体为肾柱所分隔。解剖学上肾锥体边缘为弓状动脉，肾锥体基底部位于皮髓质交界，顶端（肾乳头）凸向肾小盏，组织学上肾髓质仅含肾小管。肾乳头处肾小管汇合形成Bellini收集管，并开口于肾乳头。因皮髓质血供不同，CT增强扫描早期可清楚区分二者，因此对于髓质病变定位准确。

1.肾髓质纤维瘤

由纤维组织及索状肾小管细胞构成的肾髓质良性肿瘤，体积较小，且多单发，因此一般无临床症状。若扭转，则可致梗死及出血。

（1）CT特点（图1）:①平扫为局限性稍低密度肿块，边缘清楚或欠清楚。②增强扫描可见轻度强化，较大时可突向肾窦造成收集系统受压变形。③MPR易于显示病变部位及形态。

图1右肾下极髓质纤维瘤

A

B

C

D

患者，男，52岁。A.平扫，右肾下极增大，内见境界欠清的低密度病变，并见穿刺针；B、C.CT增强扫描动脉期与排泄期，病变轻度不均匀强化，肾盂肾盏受压；D.冠状位重组图，清楚显示肿块位于肾髓质（箭）

（2）鉴别诊断：①肾细胞癌，多位于肾皮质或主体位于皮质，增强扫描明显强化。②肾髓质癌，平扫界限不清，增强扫描轻度及不均匀强化，易侵犯周围结构。③肾集合管癌，临床特点为血尿，平扫为界限不清的低密度病变，增强中度强化，侵犯肾皮质及肾窦、肾周组织。

2.肾腺瘤

肾腺瘤是对应于肾细胞癌的肾实质良性肿瘤，来自于肾小管上皮，但实际上无论从病理学，还是影像学角度均难以区分二者。一般认为，若肿瘤＜3cm，组织学为良性，且无转移，则为肾腺瘤，但随访研究表明，其中有些肿瘤仍可增大，甚至转移。

（1）CT特点（图2）:①平扫为境界清楚的均匀低密度病变，少数边缘不规则、密度不均匀，甚至可见钙化。②增强扫描不均匀轻中度强化，廓清较快。

图2右肾腺瘤

A

B

患者，男，22岁。A.平扫，右肾中部背外侧等密度病变，内见点状钙化；B.增强扫描，病变轻度不均匀强化，中心位于肾髓质，边缘清楚，肾窦受压

（2）鉴别诊断：①小肾癌，CT增强扫描强化更明显，可见侵犯周围结构及淋巴结或远处转移。②无明显脂肪的AML，CT表现与肾腺瘤相似。

3.肾集合管癌

又称Bellini导管癌或收集管癌，起源于肾集合管，仅约占肾肿瘤1%，是否为独立疾病尚无定论。多见于青壮年，男性略多。血尿、腰腹痛是最常见症状。病理学特点是瘤细胞呈腺管状或腺管乳头状排列，呈局部侵袭性生长，肿瘤内有明显间质反应及淋巴细胞、浆细胞、其他炎细胞浸润，易出现坏死。

（1）CT特点（图3）:①肿瘤较小时，为髓质区境界不清的低密度灶，肾轮廓无改变，中度均匀强化。②肿瘤较大、累及肾皮质，并侵犯肾被膜及肾周结构时，表现为境界不清的混杂密度改变，可有囊变/坏死及钙化，强化不均匀，肾盂及肾盏受压移位。③肿瘤突破肾被膜，可导致肾周脂肪囊密度增高、条索状影及肾筋膜增厚。④肾动脉和肾静脉受累，肾盂软组织肿块及肾窦内脂肪密度消失。

（2）鉴别诊断：需与肾脏其他恶性肿瘤鉴别，包括其他类型肾细胞癌、肾淋巴瘤及肾盂癌，位置不同是其主要特点。

图3右肾集合管癌

A

B

C

D

患者，女，41岁。A.平扫，右肾下极增大、前外侧缘隆起，右肾下极前中部稍低密度肿块；B、C.增强扫描皮髓质交界期与实质期，肿块中度强化，界限清楚，累及肾窦；D.排泄期，右肾盂肾盏受压

4.肾细胞癌（renalcellcarcinoma，RCC）累及肾髓质

RCC是肾脏最常见的恶性肿瘤，几乎均起源于肾皮质，少数病例可侵犯肾髓质，组织学上以透明细胞癌最常见，较大时可侵犯肾髓质。

（1）CT特点（图4）:①肾脏皮髓质交界区低密度肿块，内部可有钙化及坏死。②增强扫描，皮髓质交界期显著强化、密度超过肾皮质，静脉期与排泄期肿瘤强化减弱、呈相对低密度。③少数呈囊实性，增强扫描可见实性成分强化（图5）。

（2）鉴别诊断:①肾腺瘤，平扫边缘清楚，不侵犯周围结构，无转移，增强扫描中度或轻度强化。②AML，肿瘤内可见脂肪密度，常位于肾皮质内，可伴结节性硬化。③肾肉瘤，常较大，增强扫描不同程度强化。

图4右肾肾细胞癌侵犯肾髓质

A

B

C

D

患者，男，77岁。A.平扫，右肾增大，中下部肾实质后部以皮髓质交界为中心稍高密度肿块，肾窦受压；B.动脉期增强扫描，肿块边缘及后部明显及不均匀强化；C.增强扫描肾实质期，肿块强化减弱、低于正常肾实质；D.冠状位重组图，清楚显示肿瘤累及肾髓质

图5右肾巨大乳头状癌侵犯肾髓质

A

B

患者，男，67岁，增强扫描显示右侧肾实质外侧巨大肿块，大部呈囊状，囊壁见多发乳头状或块状强化（箭）

5.肾母细胞瘤（Wilmtumor）

本病是儿童最常见的恶性肾肿瘤，好发生于1-5岁，偶见于成年人。临床表现为腹部肿块、腹痛、血尿、高血压、发热及恶病质等。

CT特点（图6）:①肾内大肿块，压迫或侵犯肾髓质，多呈圆形，可见假包膜。巨大肿块可跨越中线。②密度不均，一般低于周围肾实质，约10%可能钙化。③少数患者肿瘤弥漫性侵犯周围结构，包括肾静脉。④增强扫描，呈不均匀轻中度强化，坏死及出血区域不强化，较大肿块内部可呈旋涡状。肿瘤包膜环状强化，肾血管侵犯及淋巴结转移。

图6左肾肾母细胞瘤累及肾髓质

A

B

患者，女，2岁。A.平扫，左肾增大，局部呈境界不清的等及低密度混杂肿块；B.增强扫描，肿块不均匀强化，境界较清楚，肾皮质与髓质均受累

6.血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）

肾脏AML包括散发性（80%?90%）与合并结节性硬化（TS）两类，约80%的TS患者合并肾AML。＞4cm肿瘤易于侵犯肾髓质乃至肾窦。

（1）CT特点（图3-6-7）:①平扫表现为边缘清楚的局限性低密度，特征为肿块内见脂肪密度，需注意采用薄层扫描及MPR显示少量脂肪。②平扫不典型表现：无脂肪密度（约5%），合并出血。③较大AML侵犯肾髓质、肾窦及肾周，甚至肾静脉与下腔静脉。④增强扫描，肿瘤软组织成分及血管明显强化。

（2）鉴别诊断:①RCC，少数含脂肪，易侵犯周围结构，强化明显，可伴转移。②黄色肉芽肿性肾盂肾炎侵犯髓质，CT可见肾盂结石，伴肾周侵犯。

图7右肾髓质AML

A

B

C

D

患者，女，36岁。A.轴位增强扫描皮髓质交界期，肿块较明显强化，位于髓质区（箭）；B.轴位增强扫描排泄期，肿块呈相对密度，其前部显示少许脂肪密度（-61HU，箭）；C、D.皮髓质交界期增强扫描，冠状位及矢状位重组图清楚显示肿块位于肾上极髓质（箭）

7.肾脏肉瘤侵犯髓质

肾脏原发肉瘤罕见，年首次报道，目前报道不足例，仅占肾脏原发恶性肿瘤1%，其中约50%为肾脏平滑肌肉瘤，其他肉瘤包括血管肉瘤、血管外皮瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤及骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤。

（1）CT特点（图8）:①肾实质及肾周边缘清楚或不清楚的肿块侵犯肾窦，边缘可见分叶。②体积常较大，一般＞l0cm。③增强扫描，不同程度强化。

图8右肾平滑肌肉瘤侵犯肾髓质

A

B

患者，男，57岁。A.CT平扫，右肾中部外侧肾轮廓突出（箭），局部肾实质CT值为37HU，肾窦形态未见改变，肾周未见异常密度；B.CT增强扫描皮髓质交界期，右肾中部外侧实质内局限性肿块，大小为3.4cm×2.9cm×3.0cm，增强不均匀，肿块周边增强较明显（箭）

（2）鉴别诊断：主要是肾细胞癌，体积小于肉瘤，CT检查常境界清楚，平扫为低密度或混杂密度，增强扫描明显强化。

8.肾脓肿侵犯肾髓质

肾脓肿为血行或肾盂肾炎蔓延侵犯肾实质所致，临床上有感染症状。CT特点（图9）:①平扫呈低密度或低密度与更低密度混杂，少数患者可见气体影，边缘一般不清楚。②增强扫描，病变边缘强化或不强化，但界限较平扫清楚。③有时病变周围见环状低强化影环绕，代表尚未进展为坏死的炎性病变。④病变邻近的肾周及肾窦脂肪密度增高，并见索条影，肾周筋膜增厚。

图9左肾脓肿累及肾髓质及肾窦

A

B

患者，女，51岁。A.平扫，左肾增大，大部为混杂低密度病变占据，内见不规则气体密度影（-HU），左肾周密度增高及肾筋膜增厚；B.轴位增强扫描肾实质期，左肾强化减弱，皮髓质界面欠清，左肾病变轻度强化、其界限显示较清楚

9.髓质海绵肾

为肾髓质锥体集合管囊状扩张所致，可达8?10mm，双侧发病，扩张的集合管内常见钙化或结石。临床表现为尿路感染与结石。

CT特点（图10）:表现外耳双侧肾脏锥体部位多发高密度影，远侧肾实质内多发局限性低密度影。

图10髓质海绵肾

A

B

患者，男，38岁，轴位CT平扫，两肾髓质多发钙化密度影（粗箭）及肾实质内多发局限性类圆形密度减低区（细箭）

10.其他累及肾髓质的病变

（1）血管性病变：累及肾髓质的动静脉畸形罕见，根据其形态分为血管瘤样型、静脉曲张样型及原发型。肾髓质动、静脉瘘根据病因分为原发性、继发性与自发性3类。CT增强扫描表现为结节状或纡曲条状强化、供血动脉及引流静脉扩张。

（2）肾叶形态异常:胚胎发育异常所致的肾局部假肿瘤状改变，可能为融合异常，组织上其结构正常，CT平扫及增强扫描与肾皮质密度一致。

（3）肾淋巴样增生：也称假性淋巴瘤，是一种炎性刺激造成炎性细胞聚集，组织学或组织学及临床均可近似淋巴瘤，镜下可见生发中心，但血管丰富，病变内有多种细胞。CT上呈局限性较低密度软组织病变，可轻度强化，缺乏特征。

（4）肾小球旁细胞瘤（juxtaglomerularcelltumors，JCT）:来自于肾小球旁器细胞，可突向肾髓质，临床表现为高血压，实验室检查血浆肾素水平增高。好发年龄为10-30岁。CT特点：平扫呈边缘清楚的软组织肿块，近似肾实质密度。增强扫描常无强化，因此平扫常较增强显示清楚。若有坏死及出血，则见肿块密度不均匀。

（5）肾髓质癌（renalmedullarycarcinoma,RMC）:RMC是一种高度侵袭性肾髓质恶性肿瘤，起自于肾收集管上皮，年首次报道，几乎均见于遗传性血红蛋白异常患者。好发于右侧肾脏，最大径可达12cm。

CT特点：①平扫表现为境界不清的浸润性病变，可侵犯肾窦及皮质，因出血及坏死而密度不均匀。②可有肾盏扩张而肾盂不增宽，病变坏死区与收集系统之间形成瘘。③增强扫描呈轻度及不均匀强化，境界仍不清楚。④其他结构受侵：肾静脉、下腔静脉、腹膜后淋巴结、肾上腺、肺及肝脏转移。

鉴别诊断:①肾细胞癌，主要位于肾皮质，增强较明显。②肾盂移行细胞癌，平扫肾脏增大、轮廓不清，增强扫描强化不明显、排泄期见肾盂充盈缺损。③肾转移瘤与淋巴瘤，转移瘤有原发肿瘤史，增强不明显；淋巴瘤多为双侧受侵，并见其他部位淋巴结增大。④局限性肾盂肾炎，临床上有感染症状，病变早期增强扫描强化不明显、晚期可见环状强化。

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