多发性子宫肌瘤合并子宫腺肌症病例讨论

多发性子宫肌瘤合并子宫腺肌症

病例讨论

今天一个外地的医生，咨询小编一个病例，小编带着疑惑，向白文佩教授带领的进修医生学习群请教。

来自全国各地曾经在白教授这里学习过的大夫对此展开了讨论。

病史

患者50岁，乳腺增生伴纤维瘤30年，严重痛经35年，月经周期基本正常，六年前发现多发性子宫肌瘤，几年来肌瘤大小变化不大，三年前月经量突然增多，今年春天开始贫血，现在血红蛋白是g/L。

近三月月经期延长，最长20天左右，连续两个月隔几天就来一次月经，量很多，医生建议子宫全切。

甲亢近十年，去年做了碘，现在是终生甲减，每天需要补充甲状腺素，近三年已有更年期关节痛，多汗，潮热等症状，没有别的疾病。想咨询这种情况下做手术时是否需要切除卵巢。

辅助检查结果：年04月06医院（南京医院）彩超报告：子宫上下径mm，前后径64mm,左右径76mm，内膜厚3.6mm。肌层增厚，回声增粗紊乱，见多个低回声团，左侧壁38*31*34mm,向外突出，后壁34*20*26mm，右后壁29*22*28mm，压迫内膜，前壁近宫底30*23*25mm,前壁18*12mm及18*13mm,压迫内膜，余直径小于18mm。右卵巢未显示，左卵巢大小22*15mm,内未见明显异常。

年12月03医院（南京医院）彩超报告：子宫上下径mm，前后径69mm,左右径88mm，宫腔分离4.5mm,内膜厚4.0mm。肌层增厚，回声增粗紊乱，见多个低回声团，左侧壁39*29*31mm,向外突出，后壁32*22*29mm，宫底部33*25*26mm，左侧壁见31*24*26mm，压迫内膜，余直径小于30mm。右卵巢大小24*13mm,内未见明显异常回声，左卵巢大小20*12mm,内未见明显异常。

年08月02日血常规提示HGBg/L。

年12月02日复查血常规HGBg/L,血象正常。

（目前无性激素检查、肿瘤标记物检查等结果）

王医生：建议先行宫腔镜看下内膜情况。

李医生1：患者应该增加卵巢功能测定，子宫对盆底的作用是，不可忽视的，如果卵巢功能衰退可以行绝经治疗，不必要切除子宫。

杨医生：除了性激素六项、肿瘤标记物，子宫内膜检查，还应增加宫颈癌筛查，全面评估后决定下一步治疗方案。

毛医生：完善相关检查后，先做宫腔镜排除子宫内膜病变后，可以带曼月乐环，或者打几针诺雷得到绝经，切子宫可以暂不考虑。

李医生2：根据患者症状，体征，辅助检查，考虑子宫腺肌病合并子宫肌瘤，围绝经期综合征，伴有贫血，合并甲减。两个方案给患者选择，首先完善检查后，第一，可以注射GnRH-a，3-6针纠正贫血，诱导绝经。第二，行宫腔镜检查，可切除凸向宫腔的1型或2型黏膜下肌瘤，纠正贫血，同时放置曼月乐环减缓痛经。

孙医生：患者超声提示子宫偏大，直接放置曼月乐可能会出现节育环下移或者从宫腔直接掉出。

李医生2：是的，有这个风险，宫腔如果大于10cm，可以先注射3针GnRH-a再放置最好。

李医生3：征求患者的意见很重要，讲清楚各个方案的利弊，随诊满意可行曼月乐方案，随诊不满意建议全子宫切除，可以保留卵巢。

孙医生：我觉得保守的治疗方法是不是可以这样？宫腔镜诊刮明确内膜病理+GnRH-治疗6针+复查B超和性激素六项决定是否放置曼月乐。

周医生补充：病人的需求以及病员的经济状况甚至随访条件需要考虑（患者有时候就诊的目的是为了花更少的钱解决症状，她50多岁了，无生育要求，如果她打诺雷德（自费，费用高，需要连续打6个月），宫腔镜手术费，曼月乐环（自费）），比如边远山区经济条件差，随访困难的患者，保守治疗困难者，行宫腔镜检查明确病理后可行手术治疗。

王医生2：如果评估子宫内膜除外癌和非典，宫腔不是非常宽大，可以直接上曼月乐。

毛医生：如果是个农村人是可以考虑直接切除子宫的方案，但是切子宫前是否也需要先排除子宫内膜的病变？如果采用不切除子宫的治疗方案，压迫内膜的肌瘤要剔除吗？求教。

孙医生：从患者病史看，卵巢功能障碍是影响月经的主要原因，是否需要剔除肌瘤，可行宫腔镜评估后再行决断。

经过激烈讨论后

①结合病史及大家讨论意见，首先建议再完善病史，这是一个50岁女性，有多年痛经史，那需要注意近年来痛经是否有进行性加重，或者逐渐减轻,若是减轻提示卵巢功能开始减退，若是加重说明腺肌病有进展。

②患者有异常子宫出血病史，不管卵巢功能如何，宫腔镜下的诊刮明确内膜状况是必须的。

③关于是否剔除肌瘤，需要超声再仔细评估压迫内膜的程度，有些时候压迫内膜其实只是临近内膜，内膜略有变形，若2型肌瘤都未达到，那宫腔镜下剔除肌瘤可能性不大。

④需要