原创腹腔镜结直肠癌手术中的无瘤术

点击上方“孙锋医生”可以定阅哦！“无瘤术”是指在肿瘤切除进程中，为减少或避免癌细胞脱落、种植、转移，所采取的措施，无瘤术对避免患者复发、提高生存率有重要意义。在腹腔镜结直肠恶性肿瘤的手术中，无瘤术的理念及规范的无瘤技术应当贯穿整个过程！

1、不可挤压原则在进行腹腔镜结直肠恶性肿瘤的手术时，我们强调手术过程中动作要柔柔，断血管时注意先断静脉、后断动脉（如下图），上述两种操作的目的在于：下降由于挤压动作引发的散布。肿瘤细胞散布的缘由之一是由于癌细胞沿血道、淋巴道转移实现的，而外部的挤压可以加速这两个进程。

图（1）：离断肠系膜下动脉（IMA）

2、锐性解剖原则在腹腔镜结直肠恶性肿瘤的手术操作中，应当避免钝性分离。由于与钝性分离相比，锐性分离不但可以减少出血，减少手术损伤，同时锐性分离也是避免术中肿瘤细胞脱落、播散的重要措施之一。

由于腹腔镜手术方式的特殊性，腹腔镜手术更强调依照解剖间隙进行锐性分离（如下图），而深入地认识融会筋膜间隙理论，对掌握良好的结直肠操作层面具有不可替换的作用。

图（2）：右边Toldt′s融会筋膜间隙的游离方向

3、肿瘤隔离原则肿瘤的隔离原则，简单的说就是要将癌组织与正常组织分开，减少种植。举几个例子：

1、在进行腹腔镜结直肠癌手术时，可以应用手套、纱布进行隔离（如下图），也可以采取喷洒组织封闭胶、生物蛋白胶来保护肿瘤浸润的浆膜面。

图（3）：手套保护浆膜面

2、在肿瘤近口侧端结扎肠管，可以隔离正常的肠管和病灶，下降肿瘤细胞在肠腔内的转移机会。

3、恶性肿瘤打扫下来完全的淋巴结，也应当放入标本袋中，尤其是当淋巴结肿大时。

4、整块切除原则将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完全切除，也是结直肠恶性肿瘤手术的基本原则。对囊性的、怀疑是恶性的肿瘤，手术时要强调包膜的完整性来体现无瘤术。对实体肿瘤，手术时强调的是距肿瘤一定距离进行完全切除来体现无瘤术，如下图（4）。

图（4）：乙状结肠癌根治术的切除范围（图片来自络）

另外，在进行淋巴结打扫时也需要遵守整块切除的原则，此时需要注意要打扫血管表面、侧方的淋巴结和淋巴管；要注意分离动、静脉血管之间的间隙；还应当打扫包括淋巴结周围的脂肪组织。

5、减少散布原则在手术过程中，一方面接触过瘤体组织的器械及辅料不应当再使用，另一方面要重视腹腔、盆腔、和术野的冲洗。腹腔镜手术更应当强调冲洗的重要性，由于它依赖能量装备，比如使用超声刀时，可以将肿瘤细胞超声雾化增加癌的散布机会。如下图。

图（5）：超声雾化示意图（图片来自络）

冲洗液主要可分为以下4种：

1、43℃的蒸馏水：低渗液，破坏肿瘤细胞膜的完整性。

2、洗必泰冲洗液：吸附细胞质，使细胞浆成份外渗，抑制细胞多种酶的活性。

3、碘伏溶液冲洗：可以预防腹腔感染并避免细胞种植。

4、抗癌药物溶液：在生理盐水或蒸馏水中加入配制的5-FU，起到局部抗癌作用。

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参考文献：略

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1、《解剖笔记︱“筋膜”和“融会筋膜”是什么？》

2、《解剖笔记︱乙状结肠的血管系统》

3、《解剖笔记︱骨盆内筋膜的解剖结构》

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