卫健委发文,PD1规范化使用最新临床

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　　新型抗癌药物规范化使用的“标杆文件”又更新了。

　　

　　近日，最新修订的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（年版）》在国家卫健委医政医管局 　　

　　据统计，新修订的指导原则共涉及24个瘤种、种抗肿瘤药；在版基础上新增食管癌、骨巨细胞瘤、腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤、其他晚期软组织肉瘤和头颈部鳞状细胞癌6个瘤种，新增抗肿瘤新药适应症27个（同一药物拓展适应症重复计数）。

　　 　　

靶点检测后方可使用

　　

　　指导原则再次强调对于有明确靶点的药物，必须遵循靶点检测后方可使用的原则。对于不需要检测靶点的药物，也做了相应的备注，更加规范严谨。比如，针对NSCLC患者中的数款免疫药物，强调必须经基因检测排除EGFR突变和ALK融合变异，如使用帕博利珠单抗单药进行治疗还必须检测PD-L1表达。

　　

　　具体来看，根据是否需要做靶点检测，可以将常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物分为两大类。

　　

常用的小分子靶向药物和大分子单抗药物

病种

需要检测靶点的药物

不需要检测靶点的药物

肺癌

吉非替尼

厄洛替尼

埃克替尼

阿法替尼

达可替尼

奥希替尼

克唑替尼

阿来替尼

塞瑞替尼

阿美替尼

贝伐珠单抗

重组人血管内皮抑制素

安罗替尼

纳武利尤单抗*

帕博利珠单抗*

度伐利尤单抗

卡瑞利珠单抗*

阿替利珠单抗

依维莫司

肝癌

索拉非尼

瑞戈非尼

仑伐替尼

卡瑞利珠单抗

食管癌

卡瑞利珠单抗

帕博利珠单抗

胃癌

曲妥珠单抗

阿帕替尼

纳武利尤单抗

胃肠间质瘤

伊马替尼

瑞戈非尼

舒尼替尼

胰腺神经内分泌瘤

舒尼替尼

依维莫司

结直肠癌

西妥昔单抗

贝伐珠单抗

瑞戈非尼

呋喹替尼

白血病

伊马替尼

达沙替尼

尼洛替尼

伊布替尼

淋巴瘤

利妥昔单抗

维布妥昔单抗

西达本胺

伊布替尼

硼替佐米

信迪利单抗

卡瑞利珠单抗

替雷利珠单抗

泽布替尼

多发性骨髓瘤

硼替佐米

来那度胺

沙利度胺

伊沙佐米

达雷妥尤单抗

骨髓增殖性疾病

芦可替尼

肾癌

依维莫司

索拉非尼

舒尼替尼

阿昔替尼

培唑帕尼

仑伐替尼

安罗替尼

帕博利珠单抗

纳武利尤单抗

乳腺癌

曲妥珠单抗

恩美曲妥珠单抗

帕妥珠单抗

伊尼妥单抗

拉帕替尼

吡咯替尼

奈拉替尼

哌柏西利

西达本胺

黑色素瘤

伊马替尼

维莫非尼

达拉非尼

曲美替尼

帕博利珠单抗

特瑞普利单抗

结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤

依维莫司

结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤

依维莫司

骨巨细胞瘤

地舒单抗

腺泡状软组织肉瘤

安罗替尼

透明细胞肉瘤

安罗替尼

其他晚期软组织肉瘤

安罗替尼

鼻咽癌

尼妥珠单抗

甲状腺癌

索拉非尼

头颈部鳞状细胞癌

西妥昔单抗

纳武利尤单抗

卵巢癌

奥拉帕利

尼拉帕利

*：需排除EGFR突变和ALK融合的患者。帕博利珠单抗单药使用前需检测PD-L1表达。

　　

PD-1/L1合理用药要点（部分）

　　

　　免疫治疗方面，纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等PD-1以及阿替利珠单抗Atezolizu、度伐利尤单抗等PD-L1的合理用药需要注意哪些要点？免疫时间梳理如下。 　　

　　

1

纳武利尤单抗（Nivolumab）

　　 　　

呼吸系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：40mg（4ml）/瓶、mg（10ml）/瓶

　　

　　适应证：本品单药适用于既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的二线治疗，需排除EGFR基因突变和ALK融合的患者。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.局部晚期或转移性NSCLC成人患者，既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受。 　　 　　2.患者必须为EGFR阴性和ALK阴性。

　　 　　

消化系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：40mg（4ml）/瓶、mg（10ml）/瓶

　　

　　适应证：既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.纳武利尤单抗基于ATTRACTION-2研究，获批的剂量是3mg/kg，每2周一次，60分钟输注。 　　 　　2.只要观察到临床获益，应继续纳武利尤单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

　　 　　

头颈部肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：40mg（4ml）/瓶、mg（10ml）/瓶

　　

　　适应证：本品适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.对于接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌患者推荐给药方案为3mg/kg或mg固定剂量，静脉注射，持续30分钟，每2周一次，直至出现疾病进展或产生不可接受的毒性。只要观察到临床获益，应继续本品治疗，直至患者不能耐受。有可能观察到非典型反应（例如最初几个月内肿瘤暂时增大或出现新的小病灶，随后肿瘤缩小）。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或停药，不建议增加或减少剂量。 　　 　　2.纳武利尤单抗可引起免疫相关性不良反应，应持续进行患者监测（至少至末次给药后5个月），因为不良反应可能在纳武利尤单抗治疗期间或纳武利尤单抗治疗停止后的任何时间发生。对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂停纳武利尤单抗治疗并给予糖皮质激素。若使用糖皮质激素免疫抑制疗法治疗不良反应，症状改善后，需至少1个月的时间逐渐减量至停药。快速减量可能引起不良反应恶化或复发。如果虽使用了糖皮质激素但仍恶化或无改善，则应增加非糖皮质激素免疫抑制剂治疗。在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗期间，不可重新使用纳武利尤单抗治疗。在接受免疫抑制剂治疗的患者中，应使用预防性抗生素预防机会性感染。若出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停止纳武利尤单抗治疗。

　　 　　

泌尿系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：40mg（4ml）/瓶、mg（10ml）/瓶

　　

　　适应证：本品联合伊匹单抗适用于国际转移性肾细胞癌联合数据库（IMDC）评分为中高危的晚期肾细胞癌患者的一线治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.纳武利尤单抗联合伊匹单抗用于IMDC评分为中高危的晚期肾细胞癌的一线治疗基于CheckMate研究。该治疗方法已获得美国FDA和欧洲药品管理局获批，推荐临床剂量是纳武利尤单抗3mg/kg每次持续至少60分钟+伊匹单抗1mg/mg每次持续至少30分钟，每3周1次，连续4次后，改为纳武利尤单抗3mg/kg每2周1次，每次持续至少60分钟。但该适应证尚未获得中国NMPA批准，可在与患者充分沟通的情况下考虑使用。 　　 　　2.IMDC评分内容包括：贫血（低于正常值下限）、中性粒细胞升高（高于正常值上限）、血小板升高（高于正常值上限）、KPS评分＜80、一线治疗距诊断时间＜1年、高钙血症。每项为1分。总分0分为低危人群，1～2分为中危人群，≥3分为高危人群。 　　

　　

2

帕博利珠单抗（Pembrolizumab）

　　 　　

呼吸系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：mg（4ml）/瓶

　　

　　适应证：

　　

　　1.帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗药适用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性非鳞状NSCLC的一线治疗。 　　 　　2.帕博利珠单抗适用于由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的EGFR基因突变阴性和ALK阴性的局部晚期或转移性NSCLC一线单药治疗。 　　 　　3.帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状NSCLC患者的一线治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.只要观察到临床获益，应继续使用帕博利珠单抗治疗至疾病进展或发生不可接受的毒性，有可能观察到非典型反应（例如，治疗最初几个月内肿瘤出现暂时增大或出现新的小病灶，随后肿瘤缩小）。如果患者临床症状稳定，即使有疾病进展的初步证据，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。 　　 　　2.帕博利珠单抗经国家药品监督管理局获批的首个一线肺癌适应证是基于全球Ⅲ期临床研究KEYNOTE-研究结果，在中国获批的肺癌适应证剂量是mg固定剂量，通过静脉注射给药，每3周一次，每次持续至少30分钟。

　　 　　

消化系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：mg（4ml）/瓶

　　

　　适应证：由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1综合阳性评分（CPS）≥10、既往一线全身治疗失败的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.帕博利珠单抗基于KEYNOTE-研究结果，获批的剂量是mg固定剂量，通过静脉注射给药，每3周一次，每次持续至少30分钟。 　　 　　2.只要观察到临床获益，应继续帕博利珠单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。 　　 　　3.根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或停药，不建议增加或减少剂量。

　　 　　

泌尿系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液mg

　　

　　适应证：帕博利珠单抗联合阿昔替尼适用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.帕博利珠单抗联合阿昔替尼用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗适应证是基于全球Ⅲ期KEYNOTE-临床研究的结果。帕博利珠单抗通过静脉注射给药mg固定剂量，每3周一次，每次持续至少30分钟，阿昔替尼5mg，每日两次口服（部分患者进行了剂量滴定）。该联合方案已获得美国FDA批准，但目前尚未得到中国NMPA的获批，可在与患者充分沟通的情况下考虑使用。 　　 　　2.对于既往靶向治疗失败的晚期肾透明细胞癌，也可以考虑帕博利珠单抗联合阿昔替尼用于二三线治疗。

　　 　　

皮肤肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：mg（4ml）/瓶

　　

　　适应证：适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.对于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤患者推荐给药方案为2mg/kg，静脉输注30分钟以上，每3周给药一次，直至出现疾病进展或不可接受的毒性。如果患者临床症状稳定，即使有疾病进展的初步证据，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或停药，不建议增加或减少剂量。 　　

　　

3

卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）

　　 　　

消化系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：粉针剂：mg/瓶

　　

　　适应证：

　　

　　1.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者治疗。 　　 　　2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.本品采用静脉输注的方式给药，静脉输注的推荐剂量为mg，每2周或3周给药一次，直至疾病进展或出现不可接受的毒性。 　　 　　2.只要观察到临床获益，应继续卡瑞利珠单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

　　 　　

呼吸系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：粉针剂：mg/瓶

　　

　　适应证：卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂适用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞NSCLC的一线治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.用药前必须明确诊断为EGFR突变阴性和ALK阴性的非鳞NSCLC。 　　 　　2.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测治疗反应及毒性。

　　 　　

血液肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：粉针剂：mg/瓶

　　

　　适应证：本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.用药前必须明确诊断为经典型霍奇金淋巴瘤。 　　 　　2.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测治疗反应及毒性。

　　 　　

4

特瑞普利单抗（Toripalimab）

　　 　　

皮肤肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：mg（6ml）/瓶

　　

　　适应证：适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.用于治疗晚期黑色素瘤的推荐剂量为3mg/kg，静脉输注每2周一次，直到疾病进展或出现不可耐受的毒性。已观察到部分接受本品治疗的患者存在肿瘤非典型反应（例如，治疗最初几个月内肿瘤出现暂时增大或者出现新的小病灶，随后肿瘤缩小），如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使在影像学上有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。 　　 　　2.对于晚期黏膜型黑色素瘤，PD-1单抗单药疗效有限，根据CT13研究，建议采用特瑞普利单抗（3mg/kg，静脉输注每两周一次）联合阿昔替尼（5mg/次，每天两次）的治疗。　

　　

5

信迪利单抗（Sintilimab）

　　 　　

血液肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：mg（10ml）/瓶

　　

　　适应证：本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.用药前必须明确诊断为经典型霍奇金淋巴瘤。 　　 　　2.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测治疗反应及毒性。

　　

　　此外，指导原则还对两款PD-L1的合理使用给出指导意见。

　　 　　

6

阿替利珠单抗（Atezolizumab）

　　 　　

呼吸系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：1mg（20ml）/瓶

　　

　　适应证：阿替利珠单抗与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌患者的一线治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.阿替利珠单抗的用法是固定剂量1mg，通过静脉注射给药，诱导期联合卡铂和依托泊苷方案每3周一次，治疗4个周期后进入无化疗的维持期；首次给药至少持续60分钟，后续可至少30分钟。 　　 　　2.患者可接受阿替利珠单抗治疗直至无临床获益或出现不可接受的毒性。如果患者临床症状稳定，即使有疾病进展的初步证据，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗。应对疾病进展后继续使用阿替利珠单抗治疗的患者开展密切监测，4～8周内重复肿瘤疗效评估。 　　

　　

7

度伐利尤单抗（Durvalumab）

　　 　　

呼吸系统肿瘤用药

　　

　　制剂与规格：注射液：mg（2.4ml）/瓶、mg（10ml）/瓶

　　

　　适应证：度伐利尤单抗适用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期NSCLC患者的治疗。

　　

　　合理用药要点（部分）：

　　

　　1.度伐利尤单抗的使用方法是10mg/kg，静脉注射给药，每2周一次，每次输注需超过60分钟，直至出现疾病进展或不能耐受的毒性。最长使用不超过12个月。 　　 　　2.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据免疫相关性不良反应的类型和严重程度，暂停给药或永久停药，不建议增加或减少剂量。

　　

资料来源

医政医管局