妊娠期特有肝病有哪些

妊娠期间孕妇心率加快，心输出量增加，孕中期血容量增加50％。但妊娠期间肝脏血流量基本没有变化，且血清中ALT、AST、TBil和GGT都保持在正常水平。随着孕周增加，血清Alb浓度逐渐降低，ALP逐渐增加。妊娠期间肝脏代谢负荷加重，如果同时合并肝脏疾病或因妊娠并发症所致肝脏损害，会使孕产妇并发症增加、围产儿病死率升高。妊娠期肝病分为妊娠特有肝病和非妊娠特有肝病，本文主要介绍一下妊娠期特有肝病。

1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

ICP通常发生在妊娠中晚期，主要特征为皮肤瘙痒和血清胆汁酸浓度升高。皮肤瘙痒常昼轻夜重，一般以手掌、足底瘙痒较严重。大部分ICP孕妇分娩后，症状迅速缓解，预后良好。但一项回顾性研究表明，ICP患者后期患肝脏相关性疾病的风险较健康人明显增高。且ICP患者再次妊娠时60%~70%会复发，复发时严重程度不一。ICP增加了胎儿并发症风险，可能会引起胎儿宫内窘迫、早产、围产儿死亡、死胎等出现。ICP发病认为与多种原因有关，包括遗传变异、饮食、雌孕激素水平及环境等，且口服避孕药史和家族史常使ICP患病可能性增加。ICP的治疗主要以缓解皮肤瘙痒及预防母亲和胎儿的并发症为主。熊去氧胆酸(UDCA)是治疗ICP的一线药物。一项随机对照临床研究表明，UDCA能明显降低血清胆红素和转氨酶水平，明显缓解瘙痒等临床症状，但在此项临床研究中UDCA对胆汁酸水平并无降低作用。另一篇荟萃分析表明UDCA对血清胆汁酸水平有明显降低作用，同时，UDCA能有效降低ICP所致胎儿宫内窘迫的发生率。Glantz等研究表明，当患者的胆汁酸浓度＞40μmol/L时，UDCA比地塞米松更能有效的缓解瘙痒症状（P＜0.01）。UDCA最佳的药物治疗剂量尚存在争议，国外报道采用mg，3次/d(或15mg·kg-1·d-1)直至分娩。大多数诊断为ICP的女性，建议在妊娠37周分娩。分娩后6~8周，门诊随访复查血清转氨酶和胆汁酸水平。若检查结果未恢复正常，则要考虑是否存在ICP以外的潜在性肝损伤。

2.子痫前期

子痫前期指在妊娠20周后发生血压升高（＞/90mmHg）伴或者不伴蛋白尿（尿蛋白＞mg/24h），少数子痫前期发生在分娩48h后。常有右上腹疼痛、头痛、恶心、呕吐等临床症状，是妊娠期肝损伤的一个常见原因，子痫前期患者有20%~30％存在肝功能异常。它是一种多系统功能紊乱性疾病，在妊娠后期妇女的发病率为5%~10％。病变常可累及肝脏、肾脏、中枢神经系统、血液系统等全身多个系统。胎盘局部缺血导致内皮功能障碍和凝血功能激活是子痫前期重要的致病机制之一。研究显示既往患过子痫前期与未患孕产妇相比，妊娠期发生子痫前期的风险增高7倍［相对危险度(RR)=7.19，95%可信区间（95%CI）:5.85~8.83］。子痫前期以严格监测并控制血压、及时分娩为主要治疗措施。足月前(妊娠＜37周)无重度疾病特征的子痫前期患者应期待治疗，并密切监测母体及胎儿，一般不进行抗高血压治疗。子痫前期血压控制目标是收缩压mmHg以下，舒张压80~mmHg。临产时的重度高血压可通过静脉使用拉贝洛尔、肼屈嗪，或口服硝苯地平治疗，预防脑卒中。抗高血压药物不能预防子痫的发生，通常采用硫酸镁预防严重的先兆子痫和子痫癫痫发作。年美国妇产科医师协会(ACOG)推荐“对于收缩压低于mmHg，舒张压低于mmHg且无母体症状的子痫前期女性，不推荐普遍使用硫酸镁预防子痫”，临床上硫酸镁用药剂量差异很大(负荷剂量4~6g，静脉给药，维持剂量1~3g/h)，但最常用的方案是负荷剂量6g，静脉给药，持续15~20min，后采用2g/h持续静脉输注。使用期间应密切监测镁中毒迹象，其中膝反射消失是镁中毒时首要表现。硫酸镁治疗通常持续至产后24或48h。子痫前期肝脏功能各项生化指标一般在分娩后2周内逐渐恢复正常。

3.HELLP综合征

HELLP综合征以血管内溶血、肝转氨酶升高和血小板降低为主要表现，常伴有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身乏力等临床症状，约85％以上伴有血压升高，同时可伴有血清氨基转移酶（ALT、AST）轻度至中度升高，胆红素轻度升高。HELLP综合征由Weinstein在年首次提出，大部分发生在妊娠中晚期，少数可在分娩后出现。HELLP综合征发病率为0.2%~0.8%，再次妊娠有复发的可能性，常有70%~80%患者合并子痫前期。HELLP综合征和子痫前期的症状较为相似，有子痫前期的患者患HELLP综合征的几率增加。HELLP综合征围产期婴儿病死率6%~70%。需严密监测HELLP综合征患者血压变化情况，最主要的治疗措施是及时分娩。HELLP综合征常有发展为肝性脑病、急性肾功能不全、肝脏破裂、出血等潜在倾向。如果出现胎儿窘迫或产妇出现终末器官疾病的证据（如弥漫性血管内凝血、肾衰竭或胎盘早剥）且孕期超过34周时应当立即分娩。妊娠不足34周，可使用糖皮质激素促进胎儿肺成熟。使用拉贝洛尔、肼苯哒嗪、硝苯地平等控制孕妇血压。HELLP综合征大部分在分娩后症状迅速缓解，少数可能会在分娩后继续恶化。当患者存在肝衰竭应转入重症监护室进行严密的监测并及时治疗。

4.妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

Stander和Cadden在年首次描述为“肝脏的急性黄色萎缩”，AFLP是妊娠晚期一种特有的疾病，以肝细胞小泡性脂肪浸润为特征。其发病率为1／~1／00，是妊娠期肝衰竭的重要病因之一。AFLP可使孕产妇和胎儿病死率增加。AFLP发病机制尚不完全清楚，研究认为异常的线粒体β氧化、线粒体脂肪酸β氧化遗传缺陷与AFLP发病密切相关。双胎妊娠、初产、孕妇体重过低等危险因素可使AFLP发生增加。AFLP常有呕吐、腹部疼痛、黄疸等临床表现，偶尔伴烦渴多尿等症状。生化检查时血清转氨酶、血清尿酸和胆红素升高,凝血时间延长，近98%的AFLP患者会出现白细胞增多症。通常AFLP部分临床表现应与HEELP综合征、病毒性肝炎相鉴别。肝活组织检查是诊断AFLP的金标准，但由于伴有妊娠，在临床上一般很少使用。AFLP的主要治疗措施为早期诊断、选择合适时机立即分娩。如果妊娠时间＜34周，可使用糖皮质激素促进胎儿肺成熟。常采用剖宫产分娩，在产妇和胎儿状况相对稳定的情况下也可以阴道顺产。大部分孕产妇在产后2~3d血清转氨酶水平、胆红素水平恢复正常，少数患者产后病情进一步恶化，甚至发展为急性肝衰竭，预后很差。

罗欢，黄文祥.妊娠期肝病诊治进展［J］.临床肝胆病杂志,,32(11):-.

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