大咖说董吁钢教授阿司匹林在ASCVD

目前，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的作用已得到公认。同时，年《中国心血管病预防指南》明确推荐阿司匹林用于ASCVD的一级预防。但是，关于阿司匹林在ASCVD防治中的角色，刚刚过去的欧洲心脏病学会（ESC）公布的ARRIVE、ASCEND研究再次引发广泛讨论。

其中，ARRIVE研究纳入具有3种或3种以上心血管危险因素的人群，结果显示阿司匹林较安慰剂在主要终点发生率方面无显著差异，且阿司匹林组胃肠道出血（大多数为轻微出血）事件增加。ASCEND研究则纳入糖尿病患者，结果显示，与安慰剂相比，阿司匹林显著降低糖尿病患者的心血管事件风险，同时增加主要出血风险（大部分为胃肠道出血）。

9月7日，我们采访了正在杭州出席第十二届钱江国际心血管病会议的广州医院董吁钢教授，请他对这两项研究发表了看法。

董吁钢教授

Q1：ARRIVE研究作为随机对照试验，所取得的研究结果是否与真实世界存在一定差异？

董吁钢教授：ARRIVE研究虽然属于一级预防研究，但所纳入的研究对象并不是高危人群，尽管ARRIVE研究取得阴性结果，但我不认为这与真实世界的研究结果有很大差异。

临床实践中，阿司匹林本就是ASCVD高危以及接近高危的中危人群的一级预防用药，并非所有老年患者都应该给予阿司匹林。因此，ARRIVE研究纳入中低危的人群，得出的研究是合理的，与目前真实世界基本一致，不能因此否定阿司匹林在ASCVD高危人群中的一级预防作用。

我们在编写中国第一版心血管疾病预防指南时就已经指出，阿司匹林主要用于ASCVD高危人群者或接近于高危的中危人群的预防。ARRIVE研究结果乃意料之中，且进一步证实了我们先前的观点。

Q2：ARRIVE研究所纳入人群为欧美人群，他们在危险因素控制方面是否与中国人群存在差异？

董吁钢教授：在危险因素的评估方面，不同国家肯定有所不同。但是，这种差异并非国内外医生观点方面的差异，而是人群本身特征的差异。这些特征包括种族、饮食习惯等多个方面。因此，每个国家都有自己的ASCVD危险评分标准。但是，ASCVD的低危、中危、高危的含义在国内外是一致的。

Q3：ASCEND研究显示，尽管糖尿病患者使用阿司匹林做为一级预防策略显著降低了ASCVD风险，但这种获益被出血风险增加大幅抵消。您如何看待这一结果？

董吁钢教授：ASCEND研究所纳入的人群虽然是糖尿病患者，但我对ASCEND研究持与ARRIVE研究相同的看法。既往我们制定中国血脂管理指南时，内分泌科专家们均反对将所有糖尿病都作为冠心病等危症。这是因为，有一部分糖尿病患者其实属于ASCVD低危和中危人群。

ASCEND研究中所纳入的糖尿病患者，虽然没有发生过心血管事件，但10年ASCVD风险超过10%的患者不足20%（17.2%），低危患者占40%左右。正如我对ARRIVE研究的看法，低危人群（即便患有糖尿病）是不需要使用阿司匹林进行一级预防的人群。

因为ASCEND研究所纳入的高危人群不多，因此阿司匹林在该研究人群的整体净获益表现为不佳。倘若ASCEND研究纳入的患者全部属于高危人群，或者中危及以上人群，那么结果就完全不同。

总之，阿司匹林是用于高危人群及中危接近高危人群进行ASCVD一级预防的药物，而不是所有的人群。这两项研究的结果其实都在意料之中，本就无可争议。我们不能因此否定阿司匹林的一级预防作用。不管是糖尿病人群，还是其他如高血压人群，都需要根据ASCVD危险分层来决定是否需要给予阿司匹林进行一级预防。

Q4：ASCEND研究中消化道出血是主要出血事件，其研究对象的质子泵抑制剂（PPI）使用率为25%，这是否会对结果产生影响？

董吁钢教授：ASCEND研究中的出血事件大部分为胃肠道出血。患者发生血栓事件有可能致命，但发生胃肠道出血事件不一定致命。与血栓事件相比，消化道出血更容易被预防和预测。

临床中，很多患者没有消化道主诉，临床医生可能就不会在给予阿司匹林时处方PPI。还有的患者在使用阿司匹林时，尽管临床医生同时处方了阿司匹林，患者自我感觉没有症状，也可能不会去服用。

关于ASCEND研究中的PPI使用比例，研究并未给予过多分析。关于这个数据，在进一步研究开展之前，我们可能无法给予客观的评论。目前给出的评论多数基于假设情况，这种情况下的评论对临床的指导意义较为有限。

Q5：ASCEND研究未能显示阿司匹林对肿瘤的预防作用。那么，该如何评价阿司匹林的肿瘤预防作用？

董吁钢教授：ASCEND研究限制了使用人群，可能是未观察到阿司匹林对肿瘤的预防作用的原因。不同国家、不同年龄阶段的人群，其肿瘤发生率也可能不一样。所以，仅靠这一项研究去否定阿司匹林在预防胃肠道肿瘤方面的作用，有失偏颇。

目前关于阿司匹林肿瘤预防作用的的研究，大部分是阿司匹林用于心血管疾病一级和二级预防的研究。在这些研究中，阿司匹林服用5到10年后可以观察到其对直肠癌的预防作用。ASCEND研究并没有结直肠癌的亚组分析，随访时间不足10年（7.4年），这可能是未观察到阿司匹林肿瘤预防作用的原因之一。

因此，在没有心血管疾病的人群中，使用阿司匹林是否能够预防胃肠道肿瘤，因为循证证据有限，我对此持保留看法。

Q6：结合研究证据以及我国国情，请您就阿司匹林在我国ASCVD防治中的角色做一下总结。

董吁钢教授：就目前来讲，阿司匹林做为ASCVD一级和二级预防基础用药的地位尚不能撼动。简言之，阿司匹林在用于ASCVD一级和二级预防方面主要有以下两方面突出的优势：其一，疗效明确；其二，较其他药物有更好地费用效益比。因此，阿司匹林目前在心血管疾病防治的地位可能还无法替代。

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