友谊读片2乳头状肾细胞癌

男56岁主诉：检查发现右肾肿瘤1月。B超检查提示：右肾低回声结节，考虑患者右肾肿物。

肾脏局限性病变诊断思路

第一步判断囊性还是实性-------本例为实性

囊性:一般囊性T2WI高亮信号,无强化；少数T2WI低T1WI高信号，应该是均匀的低或高，或分层状改变，高低混杂罕见；增强无强化。

本例T2WI不是均匀的低信号，增强有明确强化，说明有血供，支持实性病变。

第二步实性病变------本例为边界清楚

1、边界清楚：膨胀性生长，类球形----基本都是肿瘤，但不一定是恶性肿瘤。

2、边界模糊：浸润性生长，豆形或肾形---如果是肿瘤，一定是恶性肿瘤，但可以是炎症或血管病。肿瘤包括极少的透明细胞癌、极少的乳头状癌、所有的集合管癌及髓质癌、相当一部分淋巴瘤。

边界清楚---基本都是肿瘤

良性：血管平滑肌脂肪瘤（AML）最常见、嗜酸细胞瘤、肾素瘤

恶性：大部分透明细胞癌及乳头状癌、所有嫌色细胞癌、部分淋巴瘤及转移瘤

第三步T2WI信号高信号还是低信号，均质还是不均质-----本例为低信号不均质

T2WI高信号：大部分透明细胞癌、嗜酸细胞瘤，两者相似。

T2WI低信号：乳头状癌、嫌色细胞癌、肌瘤型血管平滑肌脂肪瘤；肌瘤型血管平滑肌脂肪瘤相对均质。

本例为T2WI低信号，不均质，但良恶性鉴别意义不大。

第四步包膜---本例包膜显示不明确

包膜是致密的纤维组织，水少，乏血供，CT不易分辨,T2WI呈低信号，延迟强化。只有包膜与肿瘤实质及其所属脏器信号不一样是才能显示清楚。

有包膜：多数为肾细胞癌、少数为嗜酸细胞腺瘤和肾素瘤，后两者发病率低。

无包膜：浸润生长的恶性肿瘤、AML、炎症

例如肾透明细胞癌

T2WI高信号，肾组织呈高信号，包膜低信号----肿块与肾实质交界面可见黑线。（前提是T2WI是亮的，大部分透明细胞癌是亮的。）

动脉期肾透明细胞癌高强化、肾皮质高强化、包膜低强化-----肿块与肾皮质交界面低信号。

因此肾透明性细胞癌的包膜在T2WI及增强动脉期显示好。但肝细胞癌的包膜在增强延迟期显示最佳（CT3min以后扫，MR5min后扫）。

第五步是否含脂及类型----本例脂肪不明确

1、含脂肪组织（有脂肪细胞堆积而成的组织块，肥肉）

是AML的特异性征象。特殊情况：透明细胞癌发生骨化及骨髓化生，同时看到脂肪块和钙化考虑肾癌；血管平滑肌脂肪瘤罕见钙化。

T1WI同相位高信号，反相位中心高信号，周边线环状低信号（勾边）。

T1WI脂肪抑制，含脂肪区域信号呈明显低信号。

2、脂肪变性（肿瘤细胞内出现过多的甘油三酯沉积）均为细胞内脂肪。

常提示肾癌，尤其是透明细胞癌

T1WI同相位等稍高信号，反向位含脂区域信号明显衰减

T1WI脂肪抑制序列，严重脂肪变性区域信号整体衰减，但不如反向位明显。

第六步血供----本例轻度延长强化

透明细胞癌和嗜酸细胞腺瘤＞肌瘤型血管平滑肌脂肪瘤﹦嫌色细胞瘤＞乳突状癌

1、强化程度与肾皮层接近或高于-----透明细胞癌，但嗜酸细胞腺瘤也可高强化（诊断困难，但发病率低---不用纠结）。

2、肌瘤型血管平滑肌脂肪瘤---诊断困难；强化仅次于透明细胞癌和嗜酸细胞腺瘤，比肾皮层稍低，也是快进快出。嫌色细胞瘤等或低于AML。

3、乳突状癌轻微延长低强化。

第七步扩散受限程度----本例扩散程度大于肾脏

乳头状癌＞嫌色细胞癌﹦肌瘤性AML＞透明细胞癌

第八步看肿瘤的基本外形----本例呈类球形病变。本例有一点劈裂，但蘑菇帽不明显。

如果看不到包膜，看肿瘤的基本外形有帮助

1、边缘清楚的球形病变（因为周围有东西困着，生长阻力一致），提示有包膜存在，但未显示。肾透明细胞癌、嫌色细胞癌都有包膜。

2、血管平滑肌脂肪瘤为良性，无包膜---向外生长，劈裂征，与肾组织的夹角不圆顿，外边软软的趴在肾表面-----图钉征。本例有一点劈裂，但蘑菇帽不明显。

影像表现：右肾中部后缘可见边界清楚的类圆形实性病变，在T1WI上呈等、稍高信号，反相位未见信号衰减；病灶在T2WI呈低信号，信号不均；增强可见轻度延迟强化；DWI可见扩散加重表现。病灶未见明确的包膜，但可见局部劈裂，但蘑菇帽不明显。

影像诊断：右肾中部占位性病变，非透明细胞肾癌可能，肌瘤型AML不排除。

手术所见：探查腹膜后腔无活动性出血，游离腹膜外脂肪后，纵行打开侧锥筋膜，游离肾周脂肪囊，上至膈顶，下至输尿管上段。探查未见明显肿大淋巴结，寻找并充分游离肾蒂，显露肾动脉，备用。寻找并游离肾肿瘤，见肿瘤位于肾背侧中部，小部分凸出于肾表面，大部分位于肾实质内，直径约2.5cm，以血管阻断夹阻断肾动脉，用剪刀切开肾实质，沿距肿瘤根部0.5cm周边完整切除肿瘤。

病理：右肾乳头状肾细胞癌，2型，WHO分级3极。