妈呀肾上有个肿块

《张弋医生》图文并茂的泌尿专栏

健康意识提高，规律体检的人越来越多，对临床产生了一定影响，比如发现了好多结节，有些性质一时说不清，比如肺部和甲状腺。然而肾脏发现实性的结节大概率是肿瘤，不少人在被告知肾脏上长了瘤子，估计会暗叫：妈呀！？Whyme？别急，现在体检发现的即使性质不好，大概率也是早期肾肿瘤。

发现是你的事，确认就是我们医生的事。肾脏肿瘤中90%来源肾细胞，肾细胞癌最常见；还有后肾肿瘤、肾母细胞瘤（儿童多）、间质来源（各种肉瘤、错构瘤等）等，一句话，肾脏实性肿瘤大多数是恶性的。总之，瘤子要治！怎么治？你会说：“听医生的呗”。不过，是不是遇到过医生观点不一致、让你拿不定主意的事。

咱们往下看，有实性肿瘤先见的是谁？肯定是外科大夫！外科思维会按肿瘤大小范围进行圈定，即肿瘤分期。国际肿瘤分期叫TNM，T–tumor肿瘤、N–node淋巴结、M–metastasis远处转移。肾肿瘤一般以大小（4cm、7cm、10cm）和范围（肾周侵犯）进行分期分类，如下图：

T1期我们认为早期，因此理论上7cm且限于肾内的就算数。那么“早期”的怎么办？治疗的菜单上有根治性肾切除（肾脏全切RN）、肾部分切除术（PN）、肿瘤消融术、以及主动监测（AS）。咱先了解一下。

1.根治性肾切除术（RN–radicalnephrectomy）完整切除整个肾脏和周围脂肪，有种斩草除根的意味。但对小肾癌似乎有些过度，以后肾脏出问题就没有储备了。因为人活得越来越长，慢病什么的发病率升高，储备越多不是越好吗？这点争议后面会讨论。

2.肾部分切除术（PN–partialnephrectomy）只切除肾肿瘤及其周边部分正常组织（开放或腹腔镜方式），切除前先要阻断肾脏血管，短时间内切除然后迅速缝合肾脏创口。PN是修、RN是拆，修肯定比拆难，因此要求更高。PN留住了没病变的肾脏，从长期考虑有益，但会不会复发呢？

3.肿瘤消融术（RA–renalablation）将消融探针插入瘤体进行损毁，冻死（用液氮或液态二氧化碳）或烤死（射频）瘤细胞。看来比RN和PN更简单哦。

4.主动监测（AS–activesurveillance）：严密监测随访而不积极干预，也就是暂时不碰但要随时盯住，直到该动手的时候。

从不碰到肾+瘤同归于尽，这变化不是一般地大。不但病人难选，医生也不容易。RN曾是绝对的“王者”，在那个一律切除的年代，医生在切除的肾脏中发现过有多发的病灶，于是认为肾内的瘤子不止一个，为了避免复发一定要全拿出来。不过，相反的声音始终在，在一些临床观察中发现PN保肾的病例中没有多少复发的。于是，这伙医生就启动了研究，结果显示PN不仅肿瘤控制满意，而且因保肾的原因，肾功能在长期过程保持了优势。近些年PN开始顶掉了RN，成为早期肾癌的首选。

这个过程看着简单、顺理成章，但事情总有两面。按照7cm为早期的话，理论上都该保肾。实际情况下肿瘤一旦超过4cm，技术上就非常挑战了。成人肾脏也就是个长12cm的“大蚕豆”，凹陷处有重要血管和集尿系统进出，瘤体大或邻近重要结构时，切除和修复的风险会明显增加（下图）。

我们保肾是需要尽量同时做到三件事：有效控制肿瘤（切缘阴性）、保护好剩余的肾功能、避免严重并发症，也就是切得净、时间短（阻断时间30-40分钟，缺血时间过长，肾小球们就开始死掉了）、不出事（如大出血、漏尿、梗阻等）。以上三点需尽其所能，但无法保证%。病人和家属要有足够的预先准备。

什么样的肾肿瘤该考虑保肾？

一句话：肿瘤离重要结构越远越好，还不要太大；比如在肾上极或下极、或肾脏外周区域是最适合，最好4cm，位置好的病例可适当增加瘤体大小限制。为避免日后依赖血液透析，PN应优先考虑以下病人：

合并危害肾功的慢病，如糖尿病、高血压；

同时双侧肾肿瘤；

同侧多发提示遗传性肾癌可能，对侧肾脏以后可能也长；

孤立肾有肿瘤；

有肾癌基因易感性，以后可能会再发。

哪些情况下，选择PN要小心？

之前腰腹部做过手术，增加手术难度；

医生PN经验：PN比肾根治性切除（RN）难，经验越多越好。

提醒一下，医生往往根据自己最熟悉的方式，不管是开放、腹腔镜或机器人（机器人实际是机械手辅助的腹腔镜手术），不存在最优，只有最熟悉，病人要理性选择。

下面再说另两个选择：肾肿瘤消融术（RA）和主动监测（AS）。

RA是较新的手段，目前仍针对早期肾癌、且有不宜手术的身体情况。肿瘤不要超过3-4cm，也要远离重要结构。RA比PN手术更加微创，治疗后要做规律复查，也可能再次穿刺活检。

最后是AS，也就是暂时不碰；要么病人有创治疗的风险高，要么不愿手术，尤其是超高龄且瘤体小，如果进展慢，可能不一定是恶性的。另外有种特殊情况叫VHL病，是一种特殊家族遗传病，表现为双侧、多发、进展缓慢的肾癌，医生会严密观察等瘤体达到一定限度再手术。因为瘤小不转移，而且一辈子总在长，老做手术病人和医生都受不了。

今天介绍的是社会富裕了，早发现让肾肿瘤变小了。虽然发现早对病人好，对医生的要求比以前却提高了。尽管以前大杀大砍，那个年代的研究观察对现在的治疗面貌起到了不小影响，还有新的手段在路上。

看完本文后，你记住了什么是早期肾癌了吗？对小肾肿瘤你能提什么建议？

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