确诊丨经典病例67肾癌1例,附诊断分
一、患者信息及影像
患者：女性，58岁。
主诉:体检发现右肾占位3天。
现病史：患者于3天前因多发子宫肌瘤在我院就诊时，体检发现右肾占位性病变，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热，今为进一步诊治，来我院，门诊经初步检查，以“右肾肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神正常、体力正常、食欲食量正常、睡眠正常，体重无明显变化，大便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压/76mmHg，双肾区无压痛，叩击痛，双肾肋下触及，双侧上输尿管无压痛，双输尿管走行区域未扪及肿块；耻骨上膀胱区无压痛，尿道外口无红肿且无分泌物。
既往史：年曾患“舌骨囊肿”行舌骨囊肿清除术，术后恢复良好。否认肝炎/结核/传染病史，否认高血压病/糖尿病史，否认外伤史，否认出血史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。
实验室检查：尿红细胞定量19.80（正常值《18.9/ul）
白细胞定量44.6（正常值《17.6/ul）
尿粘液丝定量1.87（正常值《0.4/ul）
超声：-06-29在本院超声提示：右肾大小正常，右肾混合性占位，多考虑新生物。肝大小正常，脂肪肝。胆、胰、脾，左肾大小正常，图像未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱图像未见明显异常。
CT/MRI扫描：扫描信息：检查前30min口服-ml温开水，采用SIEMENSSOMATOMDefinitionC-螺旋CT扫描仪。先行肾区CT平扫，选定肿块最大径层面进行灌注扫描，再行全肾区实质期扫描，层厚，层距均为7mm，螺距1.0，增强扫描，肘前静脉注射对比剂ml，流速3.5ml/s,延迟扫描60s。扫描范围及层厚/层距同平扫，分泌期：扫描延迟3-4s后，扫描范围同平扫及增强扫描（见图1~4）。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：A
该病灶位于右肾中下极，与同层面正常肾实质相比增强程度偏弱（因坏死肾实质里已无肾小管结构，故无正常代谢功能），从现有层面图像不能判断病变已侵及肾静脉及下腔静脉，但考虑到这一点非常重要，因为很多时候做出肾癌诊断不难，但是向临床提出较确切的分期确是手术者真正关心的重要问题。
问题2：对于本病的正确诊断是？（单选）
A.高密度肾囊肿
B.肾癌
C.肾淋巴瘤
D.肾平滑肌肉瘤
E.血管平滑肌脂肪瘤（含脂肪成分较少的）
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问题二解读
答案：B
肾癌又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；肾细胞癌（简称肾癌）是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤，也是最常见的肿瘤之一，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，占肾恶性肿瘤的80%～90%。男女发病率有明显差异，据统计，男女之比为2：1。肾癌的发病率随年龄增大而升高，有资料显示，肾癌的高发年龄在40～55岁。此外，肾癌发病率有明显的国际差异，欧美国家明显高于亚洲国家，日本印度等国的发病率较低。城市发病率高于农村。其包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。
分型：透明肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌以及Bellini集合管癌。约占90%，其中透明肾细胞癌占85%。
分期：常用Robson分期法：
Ⅰ期 肿瘤位于肾包膜内。
Ⅱ期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。
Ⅲ期分为Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期：Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉搏;Ⅲb期区域性淋巴结受累;Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋马结。
Ⅳ期分为Ⅳa和Ⅳb期：Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官;Ⅳb期肿瘤远处转移。
病理结果：
病理诊断：肾脏切除标本（右侧）肾透明细胞癌（Fuhrman核分级，2级，输尿管断端，肾门血管、肾盂及肾周脂肪未查见癌组织。
病理分期：AJCCpT1bNx
三、诊断分析思路
诊断依据：CTCT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91％，肾周围扩散78％，淋巴结转移87％，附近脏器受累96％。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形，类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值＞20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶，肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后，注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常为负值，内部不均匀，增强后CT值升高，但仍表现为脂肪密度，嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰，内部密度均匀一致，增强后CT值明显升高。
四、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断1、黄色肉芽肿性肾盂肾炎：中年妇女好发，尿检课件白细胞、脓细胞等，有明显腰痛、发热、尿路感染症状，肾可增大，肾周结构主要以粘连为主，而非转移性浸润。
2、肾结核：多有肺结核等全身结核症状，典型者肾体积缩小，肾皮质薄，肾盏变形，较长范围输尿管壁增厚。
3、肾脓肿：多突然发病，有腰痛、发热、尿路感染症状，血象白细胞计数增多，CT可见不规则厚壁脓腔，有强化，如其内出现气体更为典型。
4、肾淋巴瘤：一般为淋巴瘤累及肾脏所致，CT表现为双肾或单肾低密度肿块或结节，或表现为腹膜后肿块、结节直接侵犯肾脏。
病例供稿：医院任静
专家点评
约80%~90%的肾细胞癌为透明细胞癌，早起无症状，随着病变进展可出现血尿、腰痛、肿块这“三联征”。肾透明细胞癌增强扫描多呈典型的“快进快出”表现，肿块内可有坏死，其他少见的肾细胞癌多数强化不明显，可呈“少血供”表现。肾透明细胞癌可见肾静脉瘤栓，较大者沿下腔静脉向上，甚至可达右心房。
点评专家：医院宦怡
参考文献：
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2．张在鹏,孙骏漠,田志雄.肾癌的CT诊断(附35例分析).应用放射学杂志,,14(4):-.
3．卢光明,陈君坤.CT诊断与鉴别诊断.东南大学出版社,：-.(田黎)
4.KondoT;NakazawaH;SakaiFSpoke-wheel-likeenhancementasanimportantimagingfindingofchromophobecellrenalcarcinoma;aretrospectiveanalysison
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