傅志俭经圆孔外口三叉神经第支射频毁损

三叉神经痛的射频治疗具有见效快、创伤小、花费少等特点，深受患者青睐。但经卵圆孔半月神经节的射频热凝治疗主要适宜于三叉神经第Ⅲ支或Ⅱ、Ⅲ支同时受累者，而对于单纯三叉神经第Ⅱ支疼痛的患者，则会造成Ⅱ、Ⅲ支区域的麻木，甚至累及第Ⅰ支。

一、病史资料

　　患者，男性，39岁。主诉：右面颊部阵发性疼痛1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现右面颊部疼痛，疼痛位于右侧上唇及鼻翼旁，呈电击样或针刺样，每次持续2～3秒，不伴有恶心、呕吐，NRS8分。洗脸、刷牙、吃饭、说话均能诱发疼痛，间歇期完全无痛。轻触右侧口角、鼻翼等扳机点可引起疼痛发作。口服卡马西平0.3mgbid能略减轻疼痛，但仍影响其生活。曾在门诊接受右侧眶下孔阻滞效果欠佳，为求进一步治疗，门诊以“三叉神经痛（右Ⅱ支）”收住院。既往史：患者年因三叉神经痛（右Ⅲ支）在我科住院，行三叉神经（右Ⅲ支）射频毁损术，术后恢复良好，未再出现右侧下颌区疼痛。年行枕部头皮脂肪瘤切除术。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。查体：枕部可见约6cm长手术切口瘢痕。双眼视力及运动正常，双侧角膜反射存在；右口角下区域皮肤浅感觉略减退，其余面部区域皮肤浅感觉无减退，双侧对称；双侧咀嚼肌咬力对称，轻触右侧口角和鼻翼可诱发疼痛；面颊部无皮损及色素沉着；双侧眶上孔、眶下孔、颏孔压痛（-）。余颅神经检查未见异常。颅脑MRI检查未见明显异常。初步诊断为：三叉神经痛（右Ⅱ支）。

二、诊疗经过

　　患者入院后完善相关检查，全科大查房讨论，该患者三叉神经痛（右Ⅱ支）诊断明确。其治疗考虑：患者年纪较轻，不愿长期服药，不接受开放手术治疗，且颅脑MRI未见明显异常，排除微创手术禁忌证，可考虑行三叉神经射频毁损术。但患者为三叉神经痛（右Ⅱ支），如经卵圆孔三叉神经半月神经节射频毁损可能对三叉神经第Ⅰ支和第Ⅲ支产生影响，遂考虑行经圆孔外口三叉神经第Ⅱ支射频毁损术。

　　患者平卧于治疗床上，取右侧颧弓中点及右侧下颌切迹中点连线的中点略偏前为穿刺点，体表定点，做标记。消毒铺巾，局部麻醉，X线监视下于穿刺点持10cm弯针穿刺针进针，触及蝶骨翼突外侧板，稍退针，向瞳孔方向进针，越过蝶骨翼突外侧板后稍进针，患者出现右上唇及鼻翼旁疼痛，将针尖方向转向背侧。X线示正位针尖位于眶下缘及鼻翼旁，侧位可见针尖位于翼腭窝后缘（见图1、2）。回抽无出血，放入射频针芯，Hz刺激测试感觉，患者出现原疼痛部位的剧烈疼痛；2Hz刺激测试运动无异常，给予异丙酚1～2mg/mL，患者安静入眠，以s，80℃行射频热凝。患者自然苏醒后，三叉神经右Ⅱ支的皮肤支配区浅感觉减退，轻触扳机点未诱发疼痛。

三、治疗后评估

　　术后患者右面颊部麻木，未再出现疼痛，洗脸、刷牙、吃饭均未诱发疼痛，NRS从8分下降至0分。术后3天患者满意出院。查体：双眼视力及运动正常，双侧角膜反射存在；右口角下区域皮肤浅感觉略减退，右眶下及口角上皮肤浅感觉明显减退，余颅神经检查未见异常。

四、小结

　　从上述病例中可以看出对于第Ⅱ支三叉神经痛的患者，通过圆孔行三叉神经第Ⅱ支射频毁损术，操作简便，止痛迅速，毁损部位精确，并发症少。

点评

　　傅志俭教授：射频技术是目前疼痛临床众多微创技术中应用范围较广的一种技术，它既可应用于神经病理性疼痛的治疗如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等，也可应用于脊源性疼痛的治疗如盘源性腰痛、腰椎管狭窄症等。

　　三叉神经痛的射频治疗具有见效快、创伤小、花费少等特点，深受患者青睐。但经卵圆孔半月神经节的射频热凝治疗主要适宜于三叉神经第Ⅲ支或Ⅱ、Ⅲ支同时受累者，而对于单纯三叉神经第Ⅱ支疼痛的患者，则会造成Ⅱ、Ⅲ支区域的麻木，甚至累及第Ⅰ支。本文报告的经圆孔外口三叉神经第Ⅱ支射频毁损术治疗单纯三叉神经痛第Ⅱ支，可以精确地消除第Ⅱ支区域即眼裂至口裂区域的疼痛，并避免病变区以外的皮肤感觉异常，是值得推广的一种精确靶位的微创治疗技术。