常见病的影像诊断起源于肾实质的含有少量脂

一、患者信息及影像

患者：男性，55岁

主诉:发现右肾占位3天。患者于入院前3天行泌尿超声，右肾中部实质可见2.6cm中等强回声光团，轮廓清晰，可见星点状血流信号。无腰痛、发热及肉眼血尿。无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

现病史：无。

既往史：无。

实验室检查：无。

超声：无。

CT/MRI扫描：无。

查体：无。

二、病例问答挑战

医看

答案解读：E

解析：肿块的中心投影于肾实质内，可见肿块相邻的肾皮质缘局部隆起的皮质掀起征，这些征象提示病变起源于肾实质，从而缩小了鉴别诊断的范围。肿块基本与肾实质等密度，增强检查的皮质期明显强化，皮髓质期和肾盂期对比剂廓清迅速，显示肿块有清楚的边界，需要注意的是，肿块前部有面积很小的脂肪密度区，该征象对提出诊断和鉴别诊断非常重要。

为进一步诊断及鉴别诊断，以下哪项检查最有价值？

A超声造影

B静脉尿路造影

C肾动脉造影

DPET/CT

EMRI

答案解读：E

解析：超声造影可显示病变的微循环灌注，常用来显示病变的血供，但本例已经进行CT增强检查，无进行超声造影检查的必要。静脉尿路造影的诊断价值有限，仅能显示患肾肾盏或肾盂受压、变形或移位等占位性病变特征，无鉴别诊断价值。肾血管造影可显示肿瘤内血管的形态，发现动静脉瘘和肿瘤染色，但需结合超声、CT、MRI等断层影像学结果。由于示踪剂从肾脏排泄，影响了对于肾脏肿物FDG摄取的观察，因此PET-CT对于肾脏肿瘤的鉴别诊断价值有限。磁共振化学位移同反相位成像技术有助于少量脂肪组织的检出，对发现病变内的脂肪或脂质成分非常敏感，对于鉴别肾细胞癌和乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤具有很大价值。

根据CT表现特点，右肾病变最可能的诊断为下列哪一项？

A透明细胞癌

B尿路上皮肿瘤

C嫌色细胞癌

D血管平滑肌脂肪瘤

E嗜酸细胞腺瘤

答案解读：D

四、诊断与鉴别诊断

(1).主要征象：起源于肾实质的含有少量脂肪成分的实性肿瘤，超声显示为边界清晰的圆形强回声肿块，CT表现为肾实质内边界清楚的混杂稍高密度肿块，可探测到肿块前缘的少量瘤内脂肪成分，增强检查脂肪性低密度区无强化，其余实性成分明显强化。

(2)次要征象：①乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤内血管及平滑肌成分相对增多，平扫密度值较高，但肾细胞癌亦可有此表现；②皮质掀起征，提示肿瘤呈慢性膨胀性生长的特征，血管平滑肌脂肪瘤较肾细胞癌常见。

（1）肾上腺髓脂瘤：发生在肾上极的血管平滑肌脂肪瘤需与肾上腺髓脂瘤鉴别，两者均含有脂肪成分，CT增强及MRI检查显示后者肾上极皮质完整可明确诊断。

（2）尿路上皮肿瘤：浸润生长的肾盂癌可侵犯肾实质，但肾盂癌的肿块中心投影于肾窦内，多不造成肾轮廓的改变，血供少，增强早期肿块无明显强化，肾盂期呈延迟强化，无瘤内坏死、囊变。

（3）嗜酸细胞腺瘤：病变多位于肾皮质部，平扫呈等密度或稍高密度，增强检查呈中等强化，病变中心可见星芒状瘢痕，是肾嗜酸细胞瘤的特征性表现。

（4）透明细胞癌：肾透明细胞癌肿瘤密度多不均匀，可见钙化；增强检查呈富血供特点，中心常有坏死、出血。

（5）嫌色细胞癌：肾嫌色细胞癌影像学表现与肾嗜酸细胞瘤有很多相似之处，如病变内可见瘢痕，增强检查呈乏血供特点.

病例供稿：医院孙浩然

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一种间叶组织源性肿瘤，由畸形血管、平滑肌和脂肪等三种成分以不同比例混合构成，最常见于肾脏。因为AML内脂肪与周围组织间的回声阻抗差较大，声波在此界面上可产生强回声反射，大多数肾错构瘤表现为不均匀强回声，超声检查应作为首选检查方法，可籍典型强回声表现诊断。AML的CT表现取决于其内脂肪与非脂肪成分的比例：典型表现为肾实质内边界清楚的混杂密度肿块，含脂肪性密度区和软组织密度区，前者为瘤内脂肪成分，后者为血管和平滑肌组织。增强检查，肿块的脂肪性低密度区无强化，血管性结构明显强化。成熟脂肪组织在CT上表现为负值，如果能测定肿瘤内存在CT值小于—10Hu的区域，则应确定存在脂肪组织而诊断肾AML。

当AML内脂肪成分比例低于20%时，被称为乏脂AML，约占所肾脏AML的4.5%。乏脂AML影像上脂肪成分不明显，容易误诊为肾细胞癌。乏脂肪性AML呈低回声或混杂回声，不易与肾细胞癌鉴别。同样，当脂肪成分较少时，CT由于受到像素的平均化作用，也不能探测到脂肪成分从而造成误诊。本例AML的脂肪成分极少，如果阅片时忽视肿瘤前部非常局限的小片低密度，未进行CT值测量，则可能诊断为肾细胞癌。

静脉尿路造影对AML诊断价值有限，仅能显示患肾肾盏或肾盂受压、变形或移位等占位性病变特征，无鉴别诊断价值。肾血管造影表现为肿瘤区域血管呈动脉瘤样扩张，实质期内有界限清楚的透光区，可提示诊断，但需结合超声、CT、MRI等断层影像学结果。由于示踪剂从肾脏排泄，影响了对于肾脏肿物FDG摄取的观察，因此PET-CT对于肾脏肿瘤的鉴别诊断价值有限。磁共振化学位移同反相位成像技术有助于少量脂肪组织的检出，对发现病变内的脂肪或脂质成分非常敏感，对于鉴别肾细胞癌和乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤具有很大价值。

AML一般被认为良性肿瘤，需要指出，肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelioidangio-myolipoma，EAML）是AML的一种罕见亚型，具有恶性潜能，其同样缺乏脂肪成分，与普通的乏脂肪AML不易区分，也需要在诊断工作中予以重视。

点评专家：医院孙浩然

医看

参考文献：

1.范海燕，牛广明，高阳.影像学对乏脂肪肾错构瘤诊断的研究进展［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，，8（21）：-

2.KimJK,ParkSY,ShonJH,etal.Angiomyolipomawithminimalfat:differentiationfromrenalcellcarcinomaatbiphasichelicalCT[J].Radiology,,(3):-

3.孟庆成,王立峰,贾丙鑫,等.乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的影像鉴别征象的应用价值评估[J].临床放射学杂志,,32(2):-

4.SasiwimonphanK,TakahashiN,LeibovichBC,etal.Small(＜4cm)renalmass:differentiationofangiomylipomawithoutvisiblefatfromrenalcellcarcinomautilizingMRimaging[J].Radiology,,(1):-

5.黄备建,毛枫,俞清,等.超声造影对提高肾错构瘤诊断率的价值[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,,7(6):-

长按图片，识别