超声引导下星状神经节阻滞对幕上肿瘤切除术

黄晶晶1孟香弟1王涛1陈秀侠2

1徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室；2医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,41(08):-.

DOI：10./cma.j.cn--

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星状神经节阻滞（SGB）对于术后睡眠障碍（POSD）的影响研究较少。本研究采用阿森斯睡眠评估量表（AIS）结合智能手环监测综合评估SGB能否改善患者术后首夜睡眠质量，旨在为进一步完善患者术后睡眠质量管理提供临床参考。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择医院年2月至年7月在全身麻醉下行幕上肿瘤切除择期手术的患者60例，年龄18~65岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，患者术前无睡眠功能障碍［术前1d采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评估患者术前1个月睡眠情况，评分7分］，手术由同一名外科医师操作。排除标准：严重心血管疾病、呼吸系统功能异常、肝肾功能异常、中枢神经系统功能异常者，语言和智力障碍、依从性较差者，既往长期服用抗抑郁药、镇静药者，对局部麻醉药过敏、穿刺部位感染、凝血功能异常者，肿瘤位置为鞍区肿瘤的患者。剔除标准：随访资料不完善、中途退出调查、在操作过程中出现严重的副作用、SGB失败、术后入ICU、研究过程中发生其他不可预料需要大抢救事件的患者。

根据预实验结果，SGB组（S组）与对照组（C组）AIS评估POSD发生率分别为45%、82%，取α=0.05，检验效能为0.8，使用PASS15.0软件计算样本量得46例，允许有20%的脱落率。最终取60例。采用随机数字表法将患者分为S组和C组，每组30例。

1.2　麻醉方法

所有患者均采用静吸复合麻醉，术前常规禁饮2h、禁食8h，入室后监测ECG、心率、有创动脉压、SpO2、PETCO2、BIS，开放下肢静脉通路。C组麻醉诱导前不进行SGB；S组患者麻醉诱导前，超声引导下以0.25%罗哌卡因4ml行右侧SGB。以右侧出现霍纳综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、同侧面部无汗及结膜充血）为阻滞成功的标志。阻滞后患者平躺15min，监测SpO2、心率及血压，观察有无并发症发生。

麻醉诱导：予纯氧5min，静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和罗库溴铵0.6~1.0mg/kg。3min后气管插管行机械通气，调整呼吸参数：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12~16次/min，吸呼比1∶2，术中调整呼吸频率维持PETCO~35mmHg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg?1·min?1、异丙酚3~5mg·kg?1·h?1、顺苯磺酸阿曲库铵0.01mg·kg?1·h?1，吸入1%~2%七氟醚。术中根据需要应用麻黄碱或去氧肾上腺素调控血流动力学平稳，维持血压波动幅度不超过基础值的30%。应用阿托品维持心率50次/min。维持鼻咽部温度36~37℃，BIS值维持在40~60。术毕前40min停止顺苯磺酸阿曲库铵泵注及七氟醚吸入，术毕停止泵注全身麻醉维持用药。待患者自主呼吸恢复后给予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg。于患者自主呼吸，潮气量6ml/kg，且咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复后吸痰、拔除气管导管，转运至PACU进行常规监测，达PACU出室标准时送回病房。病房镇痛方案：若患者VAS评分≥4分，给予盐酸布桂嗪注射液50mg镇痛，如疼痛剧烈，可酌情增加至mg。

1.3　观察指标

术前一晚采用PSQI评估患者近1个月的睡眠情况；记录麻醉诱导前（T0）、插管即刻（T1）、切皮时（T2）、术毕（T3）、拔管时（T4）的MAP、心率；使用智能手环检测患者术后当天20：00至第2天06：00的深睡眠时长、浅睡眠时长、总睡眠时长；术后第2天18：00使用AIS对患者术后首夜睡眠进行评分；记录患者术后24h恶心呕吐发生率、VAS评分及术后住院时间。采用PSQI、AIS、智能手环、VAS评分对患者睡眠质量进行测评。

2结果

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、术前PSQI评分、出液量及手术时间差异无统计学意义（P0.05）。

2.2　两组患者术中血流动力学比较

T0时两组患者MAP、心率差异无统计学意义（P0.05）。S组T1、T2、T4时MAP低于C组（P0.05）。与T0时比较，C组T1~T4时MAP升高（P0.05），T1、T2时心率升高（P0.05）。其余指标差异无统计学意义（P0.05）。见表1。

2.3　两组患者AIS评估结果比较

与C组比较，S组患者AIS各项指标的影响率均较低，其中易醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天身体功能影响率低于C组（P0.05）。其余指标差异无统计学意义（P0.05）。见表2。

2.4　两组患者术后首夜睡眠质量比较

与C组比较，S组患者术后首夜无睡眠障碍发生率、术后首夜深睡眠时长、总睡眠时长、深睡眠时长/总睡眠时长增加（P0.05）。两组患者术后首夜浅睡眠时长差异无统计学意义（P0.05）。见表3。

2.5　两组患者术后补救镇痛率、术后不良反应发生率、术后VAS评分及术后住院天数比较

S组患者术后无补救镇痛率高于C组（P0.05，表4），术后VAS评分低于C组（P0.05，表5），两组患者拔管时呛咳、恶心呕吐发生率及术后住院天数差异无统计学意义（P0.05，表5）。

3讨论

本研究中，术前行SGB患者术后首夜可疑睡眠障碍和睡眠障碍约为53%，相比于C组，SGB明显降低了患者POSD的发生率。而且S组患者术后首夜总睡眠时间明显长于C组，提示S组患者在术前行SGB后术后首夜有更长的睡眠时间。SGB通过阻滞围绕椎基底动脉、大脑后动脉的交感神经丛，促进脑血流量增加，促进大脑皮质内抑制过程的恢复，达到改善睡眠的目的。Gupta等采用经颅多普勒监测SGB对同侧大脑中动脉血流速度发现，SGB后大脑中动脉的血流速度明显减慢，脑灌注压明显增加。此外，Uchida等研究表明，SGB可通过松果体调节褪黑素的分泌，触发恢复生理褪黑素节律，从而避免由于褪黑素水平波动而造成睡眠节律紊乱及睡眠障碍出现。本研究由于条件限制，并未监测术中脑血流以及术前术后褪黑素分泌水平变化，这两者对POSD的影响尚待进一步探讨。

在本研究中，智能手环监测结果显示，S组患者术后首夜总睡眠时间明显长于C组，而且在深度睡眠占总睡眠时长比例的比较上，S组约为21%，高于C组的17%，经SGB治疗后S组患者深度睡眠占总睡眠比例明显升高，提示S组患者不仅增加了睡眠总时长，而且提高了睡眠质量。

本研究通过比较术中血流动力学发现，C组MAP在T1~T4时较基础水平相比明显升高，S组T1~T4时MAP、心率差异无统计学意义。MAP、心率比较结果提示SGB可以使围手术期血流动力学稳定，且可以有效减轻拔管刺激导致的血流动力学波动，这与李宇和马虹的研究结果一致。Kumar等研究表明，术前行SGB可有效减轻患者术后急性疼痛。本研究中，S组术后VAS评分明显低于C组，术后镇痛补救率明显低于C组。S组患者AIS量表各项指标影响率均较高，其中易醒、总睡眠时间、总体睡眠质量、白天身体功能影响率明显低于C组。我们推测这可能与S组患者术中交感肾上腺系统抑制，减弱因手术及麻醉操作刺激引起的肾上腺素升高以及术后疼痛程度减轻有关。

本研究存在以下局限性：①选择了除鞍区肿瘤之外的幕上肿瘤切除术患者，主要是为了排除手术刺激深部脑组织及松果体瘤、垂体瘤等引起激素异常分泌对患者术后睡眠的影响，尽量减少混杂因素；②仅观察了患者术后首夜的睡眠情况，而普通手术术后24h是患者最容易出现睡眠问题的时段；③使用智能手环监测易于患者接受及使用，可以记录患者睡眠深度和睡眠时间，但不能区分患者快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠，故还不能确定SGB是否对患者睡眠结构有影响。这些我们将在后续的研究中进一步完善。

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