梅奥经验来了检测多发性骨髓瘤患者MRD

在中国免疫及靶向治疗高峰论坛暨高博第三届淋巴瘤骨髓瘤国际高峰论坛上，MAYOCLINIC陈东、MinShi教授分享了题为“MyelomaMRDTesting”的精彩报告，和与会专家分享骨髓瘤微小残留病灶（MRD）检测的国际经验。博医荟特此整理，以飨读者。

陈东、MinShi教授就以下三方面展开了精彩分享：

1、明确MRD跟踪检测在多发性骨髓瘤预后的重要性；

2、MRD基本检测方法；

3、不用MRD检测方法的优缺点。

预测MM患者预后，MRD必不可少！

年中国多发性骨髓瘤（MM）普查结果显示：从-年中国MM发病率呈逐年上升的趋势，年已经达到了1/10万，同时从地域分布上来看，MM多发于中国新疆以及南部地区。陈东教授谈到：“我们欣喜地看到，随着医疗水平的不断进步，MM的死亡率并没有明显上升的趋势。”

中国-年MM发病率趋势图以及分布图

“MM的治疗可以分为两种，一是可以接受骨髓移植，第二种是不符合骨髓移植条件以化疗为主的治疗，但是两种方式最终都需要进行维持治疗（maintenancetherapy）。维持治疗后即是检测MRD的最重要的时机，MRD阴性即意味着未来复发几率的下降，甚至有痊愈的可能性。”陈东教授介绍。

MRD检测时机示意图

国际骨髓瘤工作组（IMWG）年公布的MM缓解标准中提到：血清游离轻链由阳性转为阴性，免疫球蛋白游离轻链(FLC)比例正常，IHC检测显示骨髓中没有克隆性的浆细胞可以被定义为严格的完全缓解（sCR）。“但是这种分类标准已经不适用于MM患者的随访，因此西班牙研究团队分析了三个大型Ⅲ期临床试验的结果，结合MRD指标分析了MM患者的相关预后。”研究结果显示：达到完全缓解（CR）的MM患者中位无进展生存期（PFS）为49个月，但当考虑到MRD（-）因素时，MRD（-）的这部分患者中位PFS可达到63个月，与CR患者的差异有显著性（p＜0.），意味着MRD是预测MM患者预后的重要指标。

MRD检测的相关性

MRD检测在MM中的作用

因此IMWG重新制定了MM缓解标准（如下）：

迄今为止样本量最大的有关MRD（-）在MM患者中对长期生存结局影响的荟萃分析（meta-analysis）研究于年发表于BLOOD，研究结果也同样显示MRD(-)的MM患者预后更佳，中位PFS更长。

检测MRD，NGS、NGF、PET-CT哪家强？

关于MRD检测方式的发展历程，陈东教授进行了以下总结（如下图），目前临床主要应用的方法是二代测序技术（NGS）或二代流式细胞术（NGF）。MinShi教授对NGF进行了详细介绍。

MinShi教授介绍到：IMWG/NCCN/ICCS指南皆指出NGF对于MRD检测分析灵敏度≥10^-5；理想情况下仅适用于治疗后有以下症状的患者：完全应答（血清和尿液免疫固定阴性，5%骨髓浆细胞，无浆细胞瘤）。但是在真实世界中，MM患者的肿瘤负担通常是未知的。因此MayoClinic对MM患者随访中MRD的检测制定了以下流程：

PCPRO是一种介于一代和二代的流式细胞术，其包括DAPI（一种荧光染色剂，与DNA中富含腺嘌呤-胸腺嘧啶的区域紧密结合），可以分析血浆细胞DNA含量及增殖情况以及CD38、CD、CD19、CD45、kappa、lambda等其他抗体。而NGF的敏感性则更佳，MayoClinic采取的是“十色二管法”，意味着可以覆盖更多抗原。

PCPRO和NGF在标本容积、染色细胞数目、采集细胞数目、敏感性上都有区别，但由于PCPRO是一种更加经济、便捷的方式，且大约30%PCPRO样本为阴性，而大约30%的阴性PCPRO样本为阳性NGF。因此，PCPRO作为可作为MRD检测的初筛。

NGF诊断的挑战包括以下几个方面：

细胞密度低的标本；

血液稀释标本-肥大细胞0.%，B细胞前体0.05%的非聚集事件；

抗MM细胞表面抗原治疗会降低NGF分析敏感性。

陈东教授继续介绍了MRD的NGS检测。NGS检测主要集中在v、d、j基因片段的重组和突变，主要由于肿瘤细胞的突变是克隆性的，因此当某个特殊序列重复出现时可证明与肿瘤浆细胞密切相关，从而成为基于分子分型的条形码。利用该条形码可以对患者进行继续随访，在少量DNA扩增的情况下，即可增加检测敏感度。

除外，MRD检测还可以使用影像学的方式——PET-CT(18F-FDG)以18F标记的脱氧葡萄糖作为放射性标志物，集CT和MRI优点于一身，实现解剖与功能代谢成像结合，对多发性骨髓瘤早期诊断、鉴别诊断、肿瘤分期和疗效评估以及鉴别肿瘤复发等发挥重要作用，是评价和检测疗效以及预测预后的最佳成像技术。

为分析三种MRD的检测方式与预后的关系，研究者进行了meta-analysis，研究结果显示：当MRD为阴性时，标准越高，患者预后越好；MFC、NGF、NGS以及高标准的PCR检测方式都能够有效地预测患者预后，不同检测方式之间没有统计学差异；在12月维持治疗开始的时候检测MRD是最佳时机。并且NGF与NGS之间有较高的相关性（R^2=0.）。

MRD检测与PFS的关系

最后，陈东教授对不同MRD检测手段的优劣进行了总结：

专家介绍

DongChen

MDPhD

MayoClinic检验医学和病理学系血液病理学部主席

血液病理学、解剖学和临床病理学、美国病理学委员会

美国病理学学院(CAP)凝血资源委员会顾问

美国病理学学院(CAP)血液学会主席

专家介绍

MinShi

MDPhD

MayoClinic检验医学和病理学副教授

明尼苏达州罗彻斯特MayoClinic检验医学和病理学科室血液病理学部顾问

MayoClinic检验医学和病理学科室血液病理学部细胞动力学实验室联合主任

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陈东

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