李青峰教授谈自体脂肪移植
自体脂肪移植临床原则与问题
李青峰
上海交通大学医医院
经过20余年的广泛实践和研究，基于现有的大量报道，特别是较高的临床满意率，可将自体脂肪移植的现状归纳为：虽仍有一些基本问题尚未清楚，但自体脂肪移植技术能够治疗和解决多种临床问题，已成为整形外科医师的常规治疗手段和必备技术。同时，学者们也需继续加强相关研究，以使自体脂肪移植技术能从“经验和手艺变为科学”。因为从循证医学角度看，目前自体脂肪移植仍只能确定一些原则，而具体方法的统一，疗效的把握，尚需更多研究和数据的支持。也就是说,从现象到本质，仍有距离需跨越。
就技术层面而言，一些原则已非常明确，例如脂肪的获取、处理和移植，均需遵循无创的原则。因此，在抽取脂肪、清洗和移植中，凡有可能对脂肪颗粒造成破坏的物理、化学等因素均应避免；为促进移植的脂肪颗粒的存活，在移植时，应努力使脂肪颗粒与组织有更大的接触面，以及时血管化。为此，多层次、多隧道、多点移植已成为技术上的共识，即移植组织血管化原则。通过对这些研究结果和经验的总结，迄今形成了coleman技术、“3L3M”技术等有代表性的脂肪移植技术。其共同特点是低压、微创获取脂肪颗粒，应用离心纯化脂肪，单点少量（1～3mm3）移植，以及移植中的多点、多层次和多隧道分布移植的脂肪。低速离心技术是近年来更多被认可的一点，也是其他技术对coleman技术的进一步完善。
从循证医学角度看，今后的报道如能集中在某一技术的应用上，如coleman技术或“3L3M”技术，将使来自不同医疗机构的数据有可比性，以在更大样本上了解预后情况和吸收率等问题。在过去的研究中，学者们一直想解决的一些基本问题有：①如何建立一客观的指标来评价脂肪移植中不同技术环节对脂肪颗粒组织的损伤，以建立合理的脂肪获取、移植技术；②如何客观检测、评价脂肪移植后的吸收率。对上述两项影响脂肪移植技术发展的基本问题，近年来均有一定的突破。这将有助于脂肪移植技术的定型。
另一个令人遗憾的问题是对脂肪颗粒移植后的转归规律，目前仍缺乏了解，这一问题也将影响临床的未来。虽然有文献显示，在脂肪移植后7～21d可以完成血管化，但作为储存能量的脂肪组织，应具有与属于结构组织的皮肤有不同的移植转归规律。例如，脂肪组织是否在移植后逆分化为自体脂肪前体细胞，存活后是否再分化为含脂滴的脂肪细胞等等仍未明了。这一问题不但与脂肪移植后囊肿的产生、过度吸收、脂肪液化等并发症有关，而且会直接影响未来较大移植量的脂肪移植技术的建立和优化。笔者正致力于通过对标记的脂肪细胞移植的研究来了解这一问题。
相对于少量脂肪移植，较大量的脂肪移植存在较多的问题。例如自体脂肪移植隆乳术，因其可能的囊肿、液化等问题，使这一治疗始终颇具争议。近年来，随着技术的改进和脂肪移植后影像学对肿块鉴定的明确，临床上已有较多的实践报道。从现有的文献看，对于假体排斥反应（反复纤维囊硬化）的病例，手术部分切除或再造病例，是应用这一方法的最佳指征。但掌握良好的脂肪移植技术和术后定期的影像学随访，是开展这一治疗的必要条件。而对于一般性的美容病例，这一方法仍未能得到一致的认可。
脂肪干细胞辅助的自体脂肪移植是近年的一个研究热点。因少量脂肪移植成活率已非主要问题，故脂肪干细胞辅助移植未来重点应在较大移植量的脂肪移植治疗方面。这一方法目前多用于隆乳术，其理论基础是脂肪干细胞在血管化、改造局部微环境等方面具有促进作用。目前，有两种脂肪干细胞辅助的脂肪移植方法：①分离、培养出脂肪干细胞，混合于脂肪颗粒中一起移植；②不进行脂肪干细胞的分离、培养，仅将富含干细胞的脂肪组织离心层收集移植。因普通脂肪移植过程中，移植物中就含有一定的脂肪干细胞，故这一方法的价值和意义，还有待于今后的进一步观察。同样的问题也涉及基质血管成分（stromalvascularfraction,SVF）的相关研究，SVF被认为富含有多种活性细胞和成分，也有较好地促进移植脂肪成活的作用；同时，对脂肪干细胞和SVF的研究，在脂肪移植之外的许多领域受到了重视，并成为热点。
在临床治疗的安全性中，脂肪栓塞是一种极为严重的并发症，报道多集中在眉间与颞部注射移植治疗中。一些动脉栓塞的发生，可解释为在一定压力下，由于一些静脉动脉交通支开放，脂肪颗粒进入动脉所造成的，因此，上述部位的脂肪移植应更为谨慎。将大剂量脂肪颗粒（50～ml）集中于某一部位进行移植，如何提高存活率，减少并发症，是未来要进一步研究解决的问题。这一问题的解决，有赖于对脂肪颗粒移植转归过程这一基本问题的理解，以及对相应移植技术、方法的改进和完善。脂肪干细胞技术、生物材料与组织工程技术等的介入，有助于为脂肪移植打开新的思路，将是今后的研究热点之一。
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