关于自体脂肪面部移植的特别考量

容量缺失问题对于美容外科医生及其患者日益凸显。面部衰老是一个包括骨骼变化、软组织萎缩及肌肉变化的复杂互动过程。容量缺失的修复方法有多种(人工材料填充剂、组织重置、假体植入、自体脂肪填充)，其主要问题在于如何安全、高性价比、可靠地填充缺失容量。

自体脂肪作为一种成分最相近的填充材料，具有来源相对充足、无免疫排斥、无外源感染等优点，但也存在一些缺点，本文将讨论如何应对这些缺点。

正确评估

在初次咨询时，必须正确评估患者。容量缺失有不同的表现模式：一种是扩散型或广泛型(图1A)，常见于大量减重后或体重指数(见表1)较低者;另一种只出现在特定部位(如泪沟线)，多见于眶下区域，并伴有嘴角沟纹，而面部其他部位整体容量保持良好(图1B)。

在嘴角至下巴皱纹显著的患者中，许多是经常嚼口香糖者。因此，一般会建议患者少嚼口香糖，以延长对鼻唇沟和嘴角沟纹部位的填充效果。对于患者面部的全面和系统性评估应包括前额、眉部、颞部、眶下、颧骨区、颊部、下颌轮廓、口周、下巴和下颌前沟等部位。随着颞部、下颌线及面颊侧(咬肌覆盖面)等部位的容量缺失，面部看起来比实际宽度要窄(图2);而随着这些部位的填充修复，面部看起来变宽。

年龄

皮肤及脂肪组织随年龄增长而变化，使对于年老患者的脂肪移植的难度略大。在自体脂肪移植中，临床效果除了来自成熟脂肪细胞，也有部分可能来自前成脂肪细胞(干细胞，根据不同放置层次分化为肌肉、脂肪或骨骼)。

关于脂肪移植成功率与年龄的关系，虽然目前未见专门研究，但从过去的相关研究看来，随着患者年龄增长，前成脂肪细胞的分化能力相应减弱。对于较年轻的患者，脂肪移植效果的持续性通常更好。一般来说，对于年龄小于55岁的患者，脂肪移植成活率较好。对于55岁以上的患者，可能需要多次移植才能达到理想效果(图3)。

因此，与患者充分沟通很重要。对于较年长患者，有的可能只需一次移植加上后续1-2次调整(脂肪冷藏，间隔3个月)即可;而另一些则可能需要多次移植才能获得理想效果。

女性的面部容量缺失(特别是下睑区域)易始发于30多岁中期。这类容量缺失似乎与完整怀孕次数有关。经过多次怀孕后，即使其体重已恢复至孕前水平，面部仍呈现出相当程度的容量缺失(图1A)。怀孕期间和之后的激素变化对面部脂肪似乎有着不同于对身体其他部位的影响。这类患者通常抱怨，她们被别人告知“看起来疲倦”。其中一些患者曾接受下睑脂肪垫切除术，但反而使情形恶化(图4)。

皮肤厚度

在选择填充剂的时候，皮肤厚度和纹理常常被忽视，但却是很重要。患者的皮肤厚度可能正常、偏厚或偏薄(图5)。

为培养对皮肤厚度的评估能力，医生可用手拿捏不同患者的颊部皮肤(不是颊脂垫)，以比较不同厚度皮肤的手感。

值得注意的是，有些患者的颊部皮肤较厚，但眶周皮肤却较薄;而另一些患者的全脸皮肤都较薄。薄皮肤通常较为脆弱且容易瘀肿。

对于皮肤较厚者，通常鼻唇沟和口角沟较深(颊部皮肤较厚进一步凸显了这些沟纹)。对于这类患者，应选用较粘稠的填充剂，其中包括自体脂肪、羟基磷灰石钙、PMMA以及部分较大颗粒透明质酸填充剂。

对于皮肤较薄者，需特别小心。这类患者皮肤较脆弱，容易出现可能维持1-2周的可见瘀斑。更重要的是，如果对这类患者使用过于粘稠的填充剂(包括脂肪)，出现可见肿块的风险相当高，这些肿块较可能沿着眶下缘和鼻唇沟显现。此外，对于皮肤较薄者，沿眶下缘注射透明质酸，其下睑皮肤可能因隐现注射物而显现浅蓝色(图6)。

同理，即使是脂肪移植技巧熟练的医生，对于薄皮肤患者也应特别小心。薄皮肤患者大多需要容量填充，但同时也最难处理。

对于薄皮肤患者，脂肪移植术后看起来很好，但几个月过后，随着部分注入脂肪无法成活而缺失，潜在的“肿块”则可能在下睑区域显现。因此，这类患者的眶下区相当难处理，要求医生非常小心，确保将移植脂肪以小包状(而非线性条状)置入眼轮匝肌下方。

皮肤纹理对于整体效果也很重要。对于光损伤严重(日光性弹力组织变性、皱纹及一定程度的皮肤萎缩)的面部容量缺失患者(图7A)，在脂肪移植之前应首先处理皮肤纹理问题(图7B)，否则不能达到最佳疗效。

因此，对于光损伤严重的患者，初次咨询时应制定一套在脂肪移植之前或之后实施的换肤方案，以提升最终疗效。

体重指数与供区可获得性

在讨论面部美容治疗时，很少涉及身体其他部位。但对于脂肪移植，则必须考虑患者的身体特征：患者瘦么?脸瘦身体胖?显然，脸瘦者通常需要容量填充;但如果他们的体格也瘦的话，其供体脂肪通常也稀少。也就是说，对于面部和体格都瘦的患者，需要大量移植脂肪，但同时可能对供区造成可见的继发缺损。

通常情况下，体重指数(BMI)正常至偏高的患者最适合脂肪移植;因为这类患者通常拥有稳定而充足的脂肪细胞可维持其移植后的供区容量。

相反，体重指数较低者则拥有较少的供体脂肪可供移植。此时有2种选择：在一个供区部位获取少量脂肪，仅用于填充面部最重要的区域;从多处供区获取全面部填充所需脂肪。

过往研究显示，供区的差异性对脂肪移植的最终效果影响不明显。但这些研究中，许多研究的样本数量太小，或者在获取脂肪时使用了较大的注射器或机器抽吸(可能破坏脂肪细胞)。

在使用相同获取技术和器械的情况下，作者发现，取自侧腹部和大腿外侧的脂肪比取自腹部的脂肪更稠密(原因可能是，前者的纤维基质含量更高)。从移植结果看，取自大腿外侧的脂肪(较取自腹部的脂肪)之疗效复验性更好。

因此，作者不选择“肥胖抵抗(dietresistant)”区获取脂肪，而已大腿外侧为首选供区(侧腹部为第二选择)。之前做过的手术与术前缺损评估。

对于之前接受过其他美容手术的患者，应做特别考量。这些患者可能对之前手术满意，可能对某部分不满意，或者很不满意但不愿意再次接受传统的面部年轻化手术。较年轻的患者通常对下睑提升术后的眶周部位不满意;其他患者可能对之前手术留下的可见痕迹(颊部外侧拖沓、中面部提升术中侧拉过度导致颧部凸度不足、上下眼睑脂肪垫过度切除等)不满。

在评估过程中，应在患者说话时注意观察。面部静止时不易显现的颊部外侧拖沓可能在面部活动时显现。同时应检查不对称性，询问假体、永久性填充剂的使用情况，检查是否有经皮下睑整形术痕迹或颧部条纹(malarfestoons)等不良特征。

如果患者曾植入假体，应小心避免植入脂肪导致假体移位。如果假体位于骨膜下，脂肪可安全置于覆盖假体之上的软组织中，但须小心避免触及骨膜下层。

对于包含永久性填充剂的区域，应避免再次触及;否则可能引发炎症性副反应。对于出现颧部条纹或曾接受经皮下睑整形的患者，应特别注意其下睑脂肪移植后水肿延长的风险。至于颧部条纹，据患者病史，其显著程度随高盐饮食、过敏发作、睡姿及治疗情况而变化(图8)。对于颧部条纹的治疗应在脂肪移植前进行。Thermacool(Thermage)等射频设备有助于改善颧部条纹。当颧部条纹的治疗结束后，约3个月之后可实施脂肪移植。

对于有下睑经皮整形史的患者，脂肪移植术后可能出现水肿，且很难改善。导致这类水肿的原因可能包括：淋巴引流改变、眼轮匝肌松弛(导致积液)。因此，对于这类下睑部位，最好避免脂肪移植，或者仅植入适量脂肪。

由于其患者满意、效果自然且持久，脂肪移植应用不断发展，但相关科学研究却常常滞后。

对移植后脂肪进行研究，其主要障碍在于伦理方面(因需要对植入脂肪进行放射性标记跟踪)。

喜欢本文的亲们，请在页尾点赞哦~

任何问题添加个人8