肾细胞癌

肾肿瘤(renaltumor)是泌尿系统常见的肿瘤之一,多为恶性,且发病率正逐年上升。临床上常见的肾恶性肿瘤包括源自肾实质的肾细胞癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。肾细胞癌在成人恶性肿瘤中占2%~3%,肾盂癌较少见。肾母细胞瘤是小儿最常见的恶性实体肿瘤。

肾细胞癌

肾细胞癌(RCC)又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚未明确,其发病可能与吸烟、肥胖、饮食、职业接触(如石棉、皮革等)、遗传因素(如VHL抑癌基因突变或缺失)等有关。各国或各地区的发病率不同，发达国家高于发展中国家,城市地区高于农村地区。

病理

肾癌常累及一侧肾,多单发,双侧先后或同时发病者占2%左右。瘤体多数为类似圆形的实性肿瘤,肿瘤的大小不等,介于5~8cm为多见,外有假包膜，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化.少数呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样,透明细胞癌是其主要构成部分，占肾癌70%~80%,主要由肾小管上皮细胞发生。透明细胞为圆形或多边形,胞质内含大量糖原、胆固醇酯和磷脂类物质,在切片制作过程中这些物质被溶质溶解,细胞质在镜下呈透明状。

除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肿瘤较少见,呈浸润性生长,具有很强的侵袭性及远处转移能力,预后差。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于集合管皮质部分,其预后较透明细胞癌好。

肾癌局限在包膜内时恶性度较小,当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后,除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外,还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓,经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。

临床表现

肾癌高发年龄为50~70岁。男:女为2:1。约有30%~50%的肾癌缺乏早期临床表现,大多在健康体检或其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有:

1.血尿、疼痛和肿块间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛,多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致;血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。肉眼血尿、腰痛和腹部肿块的临床表现被称为肾癌的“三联症”,由于超声.CT技术的普及,早期肾癌检出率提高，典型的“三联症”现在已经少见。多数病人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者占10%左右,其中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。

2.副瘤综合征常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起。高血压可能因瘤体内动静脉瘘或肿瘤压迫动脉及其分支,肾索分泌过多所致。其他表现有高钙血症高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦.贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张,平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。20%的肾癌病人可出现副瘤综合征(以往称肾外表现),容易与其他全身性疾病症状相混淆,应注意鉴别。

3.转移症状约有30%的病人因转移症状,如病理骨折咳嗽。咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等初次就诊,40%~50%的病人在初次诊断后出现远处转移。

诊断

肾癌临床表现多种多样,亦可全无症状。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状,出现其中任何一项或两项症状，即应考虑肾癌的可能。约有半数病人在体检时由超声或CT偶然发现称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状.诊断较为困难。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果,能提供最直接的诊断依据。

1.超声发现肾癌的敏感性高,在体检时,超声可以发现临床无症状,尿路造影无改变的早期肿瘤。超声常表现为不均质的中低回声实性肿块,体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT、MRI诊断。超声能准确地区别肾肿块是囊性或是实质性的.是肾癌或是肾血管平滑肌脂肪瘤(良性)。

2.X线检查尿路平片(KUB)可见肾外形增大,偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄.拉长、移位或充盈缺损(图53-1),甚至患肾不显影。超声、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查,可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺索，正常肾实质i血管收缩而肿瘤内血管无反应。

3.CT对肾癌的确诊率高,能显示肿瘤部位、大小.有无累及邻近器官,是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块,平扫CT值略低于或与肾实质相似,增强扫描后,肿瘤不如正常肾实质增强明显(图53-2)。但此时CT值数倍于平扫CT值。CT也可区别其他肾实质病变如肾血管平滑肌脂肪瘤(良性)等。CT增强血管造影及三维重建可以见到增粗、增多和紊乱的肿瘤血管,可替代传统的肾动脉造影。

4.MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号;T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于CT。

治疗

根治性肾切除术(radicalnepbrectomy)是肾癌最主要的治疗方法，开放性手术切口通常经11肋间或经腹途径.须充分暴露,首先结扎肾蒂血管以减少出血和癌细胞的扩散。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结及髂血管分叉以上的输尿管。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时.需切除同侧肾上腺。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大,术前作肾动脉栓塞治疗,可减少术中出血。对孤立肾肾癌或双侧肾癌,可考虑作保留肾单位的肾部分切除术(partialnephrectomy),一般选择肿瘤位于肾上、下极或肾周边、单发,肿瘤最大径4cm的肾癌。近年来应用腹腔镜根治性肾切除术或腹腔镜肾部分切除术,具有创伤小、术后恢复快等优点。应用生物制剂干扰素-α(IFN-α)、白细胞介素2(IL-2)等免疫治疗,对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因,对放射治疗及化学治疗不敏感。分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂已应用于晚期肾癌(透明细胞型)的治疗,可提高治疗晚期肾癌的有效率,但存在相关毒副作用。