儿童严重声音嘶哑炎症肿瘤II

叶京英主任医师查房

——儿童严重声带肉芽肿的联合治疗

叶京英主任公开查房课

接上一篇病例资料，现且看手术治疗及术后恢复情况！

一、治疗

1.药物治疗：予普米克令舒1mg+盐水5mlbid雾化吸入，奥美拉唑20mgqd，多潘立酮5mgtid口服

2.检查：行常规术前检查，未见明显手术禁忌。

3.手术：全麻下行支撑喉镜下声带肿物切除术。

1）经口置入支撑喉镜，暴露声门区，见双声带前中部溃疡，肉芽形成，伪膜覆盖，双声门下前部溃疡，肉芽形成。

2）取部分伪膜及喉腔分泌物送细菌培养及抗酸染色。

3）以喉显微粘膜钳钳夹右声带表面肉芽，1WCO2激光沿肉芽边缘完整切除，切除物送病理，同样方法处理左声带及左、右侧声门下肉芽，保护正常黏膜及周围结构。

4）修整局部创面至平整，以副肾棉球充分止血。

5）直视下撤出支撑喉镜，术毕，术中微量出血。

图1：手术前

图2:术前观察病变范围

图3:术前观察病变范围

图4:WCO2激光沿肿物边缘切开黏膜

图5：沿肿物边缘于黏膜下完整切除肿物

图6：调整支撑喉镜，切除声带后部肿物

图7:同法处理左声带

图8:同法处理左声带

图9:同法处理左右声门下病变组织

图10:同法处理左右声门下病变组织

图11:止血

图12:手术结束

4.术后病理：（右声门下）被覆鳞状上皮的粘膜组织，鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，伴轻度角化不全，局灶鳞状上皮表面附少许细菌团，间质可见少量中性粒细胞浸润，小血管扩张充血。特殊染色：1.2.3号标本抗酸：（-）。

二、术后复查

1.术后第一天：频闪喉镜

三、讨论——

1.讨论——为什么应用激素雾化吸入及抗酸治疗

曲玥住院医师：患者在病理诊断尚不明确的情况下，即开始激素雾化吸入及抗酸治疗，这是为什么呢？

叶京英主任医师：结合患者的起病过程（感冒后起病），结合患者结核相关检查阴性的结果，在没有病理之前，我们高度怀疑患者为感染性疾病，患者为常规感染，但是由于自身免疫反应过激，造成感染侵犯较深，有深部组织的损伤，出现溃疡、伪膜，随后组织过度修复，出现局部的增生及角化，因此我们给予了抗酸治疗及雾化吸入治疗，减轻患者局部的炎症反应，并保护黏膜。

2.讨论——进一步治疗策略

曲玥住院医师：患者术后病理符合声带肉芽肿，手术已经将病变切除，患者的治疗是否结束了？下一步的治疗策略又是什么呢？

叶京英主任医师：患者的病理诊断及频闪喉镜图像证实了我们的推测，患者为炎症引发的深部溃疡，造成过度修复，表面溃疡不愈合又出现继发感染，这种溃疡-继发感染-过度增生交织存在的情况。本患者手术治疗的价值在于清除突出的病变组织，造成新鲜创面以利修复，但这对本疾病的治疗还远远不够，应该采用内外科联合和治疗方法，术后给予抗感染，同时应用激素控制其过度的增生反应。

3.讨论——手术注意事项

曲玥住院医师：患者病变较深，范围较广，手术当中应该注意哪些问题呢？

叶京英主任医师：手术的目的是清除病变的同时制造新的创面，但是手术当中要注意切除的层次，一定不要过深，应在任克氏层以上进行，千万不能损伤声韧带，最好不突破基底膜。

四、术后联合治疗方案：

1、奥美拉唑20mgqd*2周

2、吗丁啉5mgtid*2周

3、普米克令舒0.5mg+硫酸妥布霉素注射液2ml+0.9%氯化钠注射液10ml雾化吸入2次/日*2周

4、5%碳酸氢钠10ml+盐水10ml雾化吸入2次/日*2周

五、术后复查

1.术后2周复查纤维喉镜：仍有声嘶，好转中，未诉其他不适

2.处置：

1）奥美拉唑20mgqd*1月

2）吗丁啉5mgtid*1月

3）普米克令舒0.5mg+硫酸妥布霉素注射液2ml+0.9%氯化钠注射液10ml雾化吸入2次/日*2周

4）5%碳酸氢钠10ml+盐水10ml雾化吸入2次/日*2周

3.术后4周复查：1周前再次出现声音嘶哑

4.处置：

1）奥美拉唑20mgqd*1月

2）吗丁啉5mgtid*1月

3）普米克令舒0.5mg+硫酸妥布霉素注射液2ml+0.9%氯化钠注射液10ml雾化吸入1次/日*3周

4）5%碳酸氢钠10ml+盐水10ml雾化吸入1次/日*3周

5.术后8周复查：一月前再次出现声嘶，声嘶严重，发音不出。无咽痛，无咽异物感，无呼吸吞咽困难。

6.处置：

1）查血常规、痰真菌涂片+培养，结果未见异常

2）继续原剂量抗酸、促胃动力、雾化治疗2周

敬请







































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