7号作品肾结石合并脓毒血症,肾盂破裂

作者

谭文

导师

蒋宏毅

编辑

王钊

审校

计成永

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院谭文作者带来的《肾结石合并脓毒血症，肾盂破裂》。

引言

该病例在肾结石的病人中是属于比较有特点的。高龄男性患者在肾结石发病后短时间里出现畏寒发热，进而病情急转直下，出现脓毒血症，感染性休克。而且在病情进展过程中，突发了腰部绞痛，急诊CT提示右腹膜后及腰大肌外侧囊性包块形成。

上述也是本病例的看点和学习点。在发病进程中出现自发肾盂破裂，也并不多见。在临床工作中，该病例具有一定的实践借鉴意义。

病例简介

患者入院查体温38.9度，呼吸28次每分钟。神情合作。血压85/60mmHg.尿量少。

查体：双肺呼吸音粗，闻及啰音。上腹部剑突下压痛，反跳痛不明显。左侧腹部压痛。左肾区叩击痛。外生殖器，肛门未见异常。

血生化检查：

Wbc14.03;neut90.11%;

Rbc2.94;

Bun6.68;Cr.7;

Glu4.45;Co2cp18.1;Ams74;AlB24.5;

PlT;PCT2.5;HB:82

尿检和尿培养，血培养：尿检示白细胞++；红细胞++；尿培养示革兰阳性球菌++；血培养阴性

心电图及胸片及动态CT见下图：

入院初步诊断：1尿脓毒血症；2左肾多发结石并积水；3左侧脓肾？4左腰大肌及左肾门旁脓肿？5肾功能不全；6贫血；7肺部感染并胸腔积液；8盆腔积液；9低蛋白血症

临床决策分析

患者病情危重！！

下一步的治疗方案？我们应该怎么办？

左肾周及腰大肌旁的积液或脓肿从何而来？

如何处理？

患者感染性休克是结石引起的吗？

还是另有原因？

直接开放手术？

边抗休克边开放手术？

先作肾造瘘或输尿管置入双J管引流？

抗休克同时积极行微创手段引流尿液，待全身情况好转后再二期处理结石？

治疗过程

当时鉴于患者全身情况差，治疗方案我们分为二步来进行：

第一步：

积极抗感染，抗休克，补液等支持治疗。同时制定第一次手术方案：局部麻醉下行左肾造瘘术及左肾周积液穿刺造瘘引流术。一次置了两根管子，目的是为了充分的引流减压。

第二步：

大概第一次手术后12天，患者感染已控制，全身情况好转。择期在全麻下行了左侧经皮肾碎石术。术中发现左侧肾盂腹侧有一长1.5cm的破口。。。。大家现在知道左肾周大量积液是从何而来的了！

尿源性脓毒血症的处理原则

Step01.复苏，支持治疗：稳定血压：维持呼吸通畅。中心静脉压达到8-12mmhg.必要时应用血管活性药物。

Step02.抗菌药物的治疗：在脓毒血症诱发低血压1小时内，在留取标本后立即静脉途径应用经验性抗菌药物

Step03.控制合并因素：首先应用微创治疗手段如置入双J管，经皮肾穿刺造瘘引流尿液。脓毒血症缓解后，再应用合适的方法来完全去除合并因素。这是治疗决策中的关键措施。

术后情况及预后

患者在一期双造瘘充分引流，休克情况逐步稳定，全身情况好转后，择期在全麻下行二期经皮肾碎石术。

术后恢复好，术后半月复查尿路造影，显示结石清除，排尿通畅，原肾盂破口愈合好，无狭窄及尿瘘。

患者术后三个月及半年随访，一般情况好，尿路彩超显示患侧尿路无积水，无结石复发。

总结分析

左肾盂结石梗阻导致肾盂积水，并合并有感染。肾盂压力不断增高，最后会导致尿液外渗，极端的情况会导致肾盂破裂！

第二次手术中我们发现了肾盂破口，肾镜下从破口到肾周可以看到第一次手术中置入在肾周脓肿脓腔中的引流管。找到输尿管后置入双J管，第二次手术后15天行左肾盂造瘘管顺行造影，显示结石清除，左肾盂破口已完全愈合，肾盂无狭窄及漏尿。拔除肾造瘘管后，患者顺利出院。

经验体会

1.肾结石合并脓毒血症，感染性休克，目前在临床工作中越来越多见。该病患起病急，病情发展快，如不及时处置，将严重威胁患者生命安全。那么在诊治过程中，什么情况下才是手术介入的相对最佳时机？采取哪种治疗手段处理才最为合理？

2.本例患者在病程中出现了自发性的肾盂破裂。什么情况下可能会出现自发肾盂破裂？该怎样安全·微创处理才最妥当？术后如果发生肾盂狭窄，又该如何处置？

3.尿路梗阻导致感染性休克，手术介入是必须的。在上面尿源性脓毒血症的处理原则中已有诠释。有条件要积极手术引流；如果全身情况差，也要积极创造条件一期手术引流。

4.至于是置管引流还是肾造瘘，则要根据病情来决定。

5.自发性肾盂破裂临床少见，多见于因各种原因引起的肾盂内压力急剧增加，肾盂壁变薄，缺氧，合并感染等，导致自发肾盂破裂。

6.留置双J管引流后，肾盂出现狭窄的可能性是有的。术后常规复查CTU,如果出现狭窄，可行双J管留置或者球囊扩张术。严重的狭窄，也可以行肾盂成型术。

作者介绍

谭文，湖南省医院工作，科副主任，主任医师，从事泌尿外科临床工作二十余年，对专科常见多发病，疑难病诊治有丰富经验，擅长输尿管软镜、经皮肾镜取石术、前列腺等离子电切术、腹腔镜肾肿瘤、肾上腺肿瘤微创手术。湖南省中医药和中西医结合学会第三届泌尿外科专业委员会青年学组副组长，湖南省中医药和中西医结合学会泌尿外科分会委员，长沙市医学会泌尿外科分会委员。

导师介绍

蒋宏毅医学博士主任医师教医院结石专科主任湖南省中医药和中西医结合泌尿外科专业委员会主任委员国际尿石联盟儿童泌尿糸结石学会委员中华实用诊断与治疗杂志编委。

导师推荐

对于结石并发脓毒败血症及感染性休克的患者，早期的处理是关键，而且处理的风险极大，需要医生高超的技巧以及与病人家属充分的沟通，这时抢救生命就是与时间赛跑。

本文作者谭文在复杂性肾结石的微创治疗方面有丰富的经验，该患者为老年男性，左侧铸型结石并积脓，左肾周脓肿，胸腔积液，肾功能不全，血压低，为结石引起的脓毒败血症感染性休克早期。

这时治疗的选择是关键，第一，保守治疗，加强抗炎及对症治疗，待病情平稳后再处理肾结石及肾周脓肿，这样医生可以全身而退，在医患关系紧张的时代，不失为一种上策。第二，手术治疗，在加强抗炎及对症治疗的同时，果断的行左肾穿刺造瘘术及肾周穿刺引流术，但风险极大，有可能大出血，加重感染危及生命，需要家属的理解，如果成功，则可以取得事半工倍的效果，这也是外科处理的原则。谭文医生采取了后者，而且取得了成功，而且术前术后的资料齐全。推荐为参赛作品。

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