乳房

正常儿童及男性乳房(breast)一般不明显,乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙，正常女性乳房在青春期逐渐增大,呈半球形,乳头也逐渐长大呈圆柱形.

乳房的检查应依据正确的程序,先健侧后患侧,不能仅检查患者叙述不适的部位.以免发生漏诊,除检查乳房外.还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者胸部应充分暴露,并有良好的照明。患者采取坐位或仰卧位,丰满和下垂乳房仰卧位检查更佳。一般先作视诊.然后再作触诊。

(一)视诊

1.对称性(symmetry)正常女性坐位时两侧乳房基本对称,但亦有轻度不对称者,此系由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小则多因发育不全之故。

2.皮肤改变乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热.痛.后者局部皮肤呈深红色,不伴疼痛.发展快,面积多超过一个象限,可予鉴别。此外,还应注意乳房皮肤有无溃疡，色素沉着和瘢痕等。

乳房水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见,见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致.称之为淋巴水肿。此时.因毛囊及毛囊孔明显下陷.故局部皮肤外观呈“橘皮"或“猪皮"样。炎症水肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加,血浆渗出至血管外,并进入细胞间隙之故,常伴有皮肤发红。乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围。

孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大.向前突出或下垂,乳晕(areola)扩大,色素加深,腋下丰满,乳房皮肤可见浅表静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝顶部,此系乳房组织肥大,以供哺乳之故。

乳房皮肤回缩(skinretraction)可由于外伤或炎症,使局部脂肪坏死,成纤维细胞增生,造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而,必须注意,如无确切的外伤病史.皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别是当尚未触及局部肿块、无皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者,轻度的皮肤回缩,常为早期乳癌的征象。

为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象,检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作.如双手上举超过头部.或相互推压双手掌面或双手推压两侧髋部等,均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。

3.乳头必须注意乳头(nipple)的位置、大小、两侧是否对称，有无乳头内陷(nippleinver-sion)。乳头回缩.如系自幼发生.为发育异常;如为近期发生则可能为病理性改变如乳癌或炎性病变。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变.分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性。出血最常见于导管内乳头状瘤所引起,但亦见于乳癌及乳管炎的患者。妊娠时乳头及其活动度均增大,肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。

4.腋窝和锁骨上窝完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无包块、红肿、溃疡、瘘管和瘢痕等。

(二)触诊

乳房的上界是第2或第3肋骨,下界是第6或第7肋骨,内界起自胸骨缘,外界止于腋前线。

触诊乳房时.被检查者采取坐位.先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时.可垫以小枕头抬高肩部便乳房能较对称地位于胸壁上,以便进行详细的检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线,可将乳房分为4个象限,便于记录病变部位(图3-5-6)。

触诊先由健侧乳房开始、后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上,应用指腹,轻施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊。

检查左侧乳房时由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止,最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行,触诊乳房时应着重注意有无红肿、热、痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。

正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感。皮下脂肪组织的多寡,可影响乳房触诊的感觉,青年人乳房柔韧,质地均匀一致,而老年人乳房则多松弛和呈结节感。月经期乳房小叶充血,乳房有紧绷感,月经后充血迅即消退,乳房复软。妊娠期乳房增大并有柔韧感,而哺乳期则呈结节感。触诊乳房时必须注意下列物理征象。

1.硬度和弹性(consisteneyandelasticity)硬度增加和弹性消失提示皮下组织存在病变如炎症或新生物浸润等。此外,还应注意乳头的硬度和弹性,当乳晕下有癌肿存在时,该区域皮肤的弹性常消失。

2.压痛(tenderness)乳房的某一区域压痛可见于炎症性病变、乳腺增生。月经期乳房亦较敏感,而恶性病变则甚少出现压痛。

3.包块(masses)如有包块存在应注意下列特征:

(1)部位(location):必须指明包块的确切部位。一般包块的定位方法是以乳头为中心,按时钟钟点的方位和轴向予以描述(图3-5-6)。此外,还应作出包块与乳头间距离的记录,使包块的定位确切无误。

(2)大小(size):必须描写其长度、宽度和厚度,以便为将来包块增大或缩小时进行比较。

(3)外形(contour):包块的外形是否规则，边缘是否清楚或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整.而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而,必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。

(4)硬度(consisteney):包块的硬.软度必须明确叙述。一般可描写为柔软、质韧、中等硬度或坚硬等。良性肿瘤多呈质中等硬度,但表面光滑,形态较规则;坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变。仅极少见的情况下,坚硬区域可由炎性病变所引起。

(5)压痛(tendemess):必须确定包块是否具有压痛及其程度。一般炎性病变常表现为中度至重度压痛,而大多数恶性病变压痛则不明显。

(6)活动度(mobilit):检查者应确定病变是否可自由移动，如仅能向某一方向移动或固定不动,则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构。大多数良性病变的包块其活动度较大,炎性病变则较固定,而早期恶性包块虽可活动,但当病程发展至晚期,其他结构被癌肿侵犯时.其固定度则明显增加。

乳房触诊后,还应仔细触诊腋窝.锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。

(三)乳房的常见病变

1.急性乳腺炎乳房红肿热、痛,常局限于一侧乳房的某-象限。触诊有硬结包块,伴寒战.发热及出汗等全身中毒症状,常发生于哺乳期妇女,但亦见于青年女性和男子。

2.乳腺肿瘤应区别良性或恶性,乳腺癌一般无炎症表现,多为单发并与皮下组织粘连.局部皮肤呈橘皮样,乳头常回缩。多见于中年以上的妇女,晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较柔韧或中硬,界限清楚并有一定活动度.常见者有乳腺纤维瘤等。

男性乳房增生常见于内分泌紊乱,如使用雌激素.肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。