康复直通车营养干预对胃部肿瘤化疗患者

肿瘤恶病质是晚期肿瘤的一个特征，其表现是厌食和体重逐渐下降，免疫反应降低，治疗反应不良，生活质量差。晚期肿瘤患者有85%以上会发生厌食和体重下降，甚至有20%成为其死亡的重要原因。消化系统肿瘤营养不良发生率高于非消化系统肿瘤。

研究发现，胃部肿瘤患者多处于营养不良的状态。年美国东部肿瘤协作组报道，胃部肿瘤患者中营养不良的比例占87%，恶液质的发病率高达65%～85%，超过了其他所有肿瘤，营养不良及恶液质发病率均占所有肿瘤的第一位。自评-主观全面评定量表(PG-SGA)是专门为肿瘤患者设计的特异性营养评估工具，是美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评估的首选方法。临床实践中发现，复发或转移的胃部肿瘤化疗患者，根据该分级进行营养干预，并不能很好改善患者的营养状态，且患者的生活质量及治疗依从性较差。针对此现状，本研究成立肿瘤科营养支持小组，基于患者PG-SGA评价结果，探索针对2～3分的复发或转移的胃部肿瘤患者化疗期间更加有效的营养干预方式，以提高患者的生活质量。

一、对象与方法

选取我院收治的PG-SGA评估的2～3分复发或转移的胃部肿瘤化疗患者86例。纳入标准:(1)经临床影像学和病理检查确诊为复发或转移的胃部肿瘤患者;(2)接受胃部肿瘤标准一线化疗者;(3)预计生存期＞3个月;(4)年龄41～70岁;(5)神志清楚、无交流障碍、能正确回答问题;(6)同意参加本次研究并自愿签署知情同意书。排除标准:(1)伴有肠梗阻、短肠综合征无法进行饮食及肠内营养;(2)合并代谢性疾病;(3)合并严重的心、肺和脑疾病;(4)合并慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、肾功能不全;(5)有肠内营养禁忌证;(6)酗酒或者药物成瘾。

采用随机数字表，依据患者就诊的次序，分为观察组、对照组，每组43例。按照数字随机表的编码对应的营养干预措施分配给患者。试验前对两组患者一般资料进行基线调查，其性别、年龄、治疗前BMI、复发及转移例数、联合用药数量、化疗周期数，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

所有复发或转移的胃部肿瘤化疗患者入院后均应常规进行营养状况评估和综合测定。营养状况评估采用PG-SGA量表，在入院后24h内完成。

营养干预方法:观察组采用饮食+口服营养补充(ONS)施行营养干预，对照组采用饮食+营养教育施行营养干预。两组患者均以25～30kcal/(kg·d)来估算能量需要量。随后采用EORTC肿瘤患者生活质量量表(QLQ-C30)对两组化疗后7～14d的生活质量进行调查，并对患者化疗延迟天数及剂量减量情况进行统计。如有恶心呕吐症状，给予甲氧氯普胺止吐;如出现食欲下降，给予甲地孕酮分散片改善食欲。

二、结果

生活质量评分观察组患者的总体健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分较对照组高，而乏力评分较低，差异均有统计学意义(P＜0.05，表2)。

化疗依从性:观察组有1例因不良反应不耐受中止化疗，对照组有2例中止化疗(其中1例由双药方案改为单药方案)，观察组减量化疗及推迟化疗1周以上患者比例(分别为4.65%、13.95%)和对照组(分别为11.62%、30.23%)相比有统计学意义(P＜0.05，表3)。

三、讨论

多项研究表明，恶性肿瘤患者多伴有营养不良和免疫功能抑制，以进展期胃部肿瘤患者更为突出;60%以上的胃部肿瘤患者在初诊时已存在营养风险。原因可能为以下几点:(1)厌食、早饱感发生率最高;(2)机械性因素造成的摄入困难及蠕动减少;(3)化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍;(4)胃肠道切除及改道引起的代谢改变及吸收障碍，加之胃液丢失引起的脂肪、蛋白质及糖类消化吸收障碍，以致需要更早的营养干预。与所有营养不良一样，胃部肿瘤相关性营养不良带来的负面影响也体现在机体及功能两个层面。化疗时患者认知功能偏低，注意力记忆和精神运动速度等方面即会受到影响，心理压力大;躯体功能受限，行动不便，致使生活信心和自我效能感降低。这些都严重影响整体生活质量，同时也可能提高药物不良反应风险，增加并发症发生率和病死率，恶化生活质量，增加医疗费用。营养不良还限制治疗方案的选择，以致不得不选择一些非最优或者不恰当的治疗方案。

文献报道，肠内营养干预可以减轻胃肠道肿瘤术后的炎性反应，并改善预后。另外，肠内营养联合化疗可改善晚期胃部肿瘤患者的营养状态，降低营养不良风险。因此，准确地判断适应证，恰当地给予营养治疗既可改善营养状况，提高机体免疫功能，增加抗癌能力，又能提高对化疗的耐受力，减轻药物不良反应，从而改善生理功能、生活质量及预后。

石汉平等建议，PG-SGA评分0～1分不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价;2～3分由营养师、护士或医师进行患者或家庭营养教育，并可根据症状和实验室监测的结果进行药物干预;4～8分由营养师进行干预，并可根据症状严重程度与医师和护士联合进行营养干预;≥9分急需进行症状改善和(或)同时进行营养干预。目前，中国抗癌协会对营养不良患者实施营养干预时遵循五阶梯治疗模式，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养、部分肠外营养、完全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应该选择上一阶梯。

本研究针对PG-SGA评估的2～3分的复发或转移的86例胃部肿瘤患者，随机分组后分别采用饮食+ONS进行营养干预及饮食+营养教育施行营养干预。对两组患者化疗后7～14d的生活质量采用肿瘤患者QLQ-C30表进行评价，结果显示观察组总体健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、乏力优于对照组，评分差异均有统计学意义(P值分别为0.、0.、0.、0.、0.、0.、0.);且观察组患者化疗减量、推迟化疗及中止化疗的比例均明显低于对照组，化疗依从性较好。因此，针对评估PG-SGA为2～3分胃部肿瘤复发或转移的患者，推荐化疗期间运用饮食+ONS进行营养干预。

本研究未能将胃部肿瘤术后患者及未行胃部手术的患者分开统计，胃部手术与非手术患者的营养状况可能也存在差异。下一步将扩大样本，进行更深入地研究。

作者:周琦崔剑雄林武华黄前堂蒋军英

作者单位：医院肿瘤科